Nieuwe orale anticoagulantia (NOACs)

Datum laatste herziening: 29-10-2017

Inleiding

Indicaties

Interacties NOACs met geneesmiddelen

Doseringen NOACs

Algemeen

Dosering per indicatie

Laboratoriumbepalingen

Screeningstesten

Bij dabigatrangebruik

Bij rivaroxaban, apixaban, en edoxabangebruik

Specifieke testen

Bij dabigatrangebruik

Bij rivaroxaban- en apixabangebruik

Behandeling van NOAC geassocieerde bloedingen

Milde bloeding

Matig ernstige- of ernstige bloedingen

Levensbedreigende bloedingen

Intracraniële en intraspinale bloedingen

SCHEMA: NOAC-gerelateerde bloeding

Overdoseringen NOACs

Beleid bij electieve ingrepen en NOAC-gebruik

Ingrepen met een laag bloedingsrisico

Ingrepen met een standaard bloedingsrisico

Ingrepen met een hoog bloedingsrisico

Anesthesie bij electieve ingrepen

Hemostase controle

Postoperatief herstarten van NOACs

Beleid bij acute ingrepen en NOAC-gebruik

Acute operaties waarbij geen uitstel mogelijk is (binnen 1–2 uur)

Semi-acute ingrepen waarbij geen langer uitstel mogelijk is (tussen 2 en 12 uur)

Behandeling voor acuut herseninfarct

Anesthesie bij acute ingrepen

Lumbaalpunctie

SCHEMA: Operatieve ingrepen/invasieve procedures bij gebruik van NOACs

Vaccinaties

Werkwijze omzetten patiënten van VKA naar NOACs

Algemene maatregelen

Gebruik van acenocoumarol

Gebruik van fenprocoumon

Werkwijze omzetten patiënten van NOACs naar VKA

Dabigatran

Rivaroxaban, apixaban en edoxaban

Van LMWH naar NOACs en vice versa

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Inleiding

Nieuw orale anticoagulantia (NOAC; ook wel aangeduid als directe orale anticoagulantia, DOAC) vormen een nieuwe klasse antitrombotica. De vier geregistreerde NOACs zijn de trombineremmer dabigatran en de factor-Xa-remmers apixaban, rivaroxaban en edoxaban. De NOACs worden in een vaste dosering voorgeschreven en er zijn geen routine laboratoriumcontroles nodig. Het is een nieuwe klasse medicijnen waarmee nog beperkte ervaring is opgebouwd in de dagelijkse praktijk. Er dient voorzichtigheid te worden betracht en bij voorschrijven ervan.

Indicaties

NOACs kunnen worden voorgeschreven voor de volgende indicaties:

Interacties NOACs met geneesmiddelen

Remmers/inductoren van P-glycoproteine en CYP3A4 kunnen de plasmaspiegels van NOACs beïnvloeden. Voor specifieke adviezen verwijzen we naar Farmacotherapeutisch Kompas – www.farmacotherapeutischkompas.nl.

Doseringen NOACs

Algemeen

De dosering wordt aangepast aan de nierfunctie (zie tabel).

Dosering per indicatie

IndicatieDabigatranRivaroxabanApixabanEdoxaban
Tromboseprofylaxe na electieve heup- en knie vervangingoperaties1 dd 220 mg
1 dd 150 mg bij creat. klaring 30-50 ml/min en bij leeftijd > 75-80 jaar
1 dd 10 mg2 dd 2,5 mg  Geen indicatie
Preventie van herseninfarct en systemische embolie bij non-valvulair atriumfibrilleren2 dd 150 mg
2 dd 110 mg bij creat. klaring 30-50 ml/min en bij leeftijd > 75-80 jaar
1 dd 20 mg
1 dd 15 mg bij creat. klaring 30-50 ml/min
2 dd 5 mg

2 dd 2,5 mg bij aanwezigheid van 2 factoren: serumcreat > 133 µmol/l of leeftijd ≥ 80 jaar of gewicht ≤ 60 kg
1 dd 60 mg

1 dd 30 mg bij creat. klaring 15-50 ml/min of gewicht ≤ 60 kg
Diep veneuze trombose en longembolie en preventie van recidief diep veneuze trombose en longembolieStart met LMWH, na minimaal 5 dagen LMWH verder gaan met 2 dd 150 mg
2 dd 110 mg bij creat. klaring 30-50 ml/min en bij leeftijd > 75-80 jaar
2 dd 15 mg gedurende eerste drie weken; nadien 1 dd 20 mg
1 dd 15 mg bij creat. klaring 30-50 ml/min
2 dd 10 mg gedurende de eerste 7 dagen; daarna 2 dd 5 mg
Na 6 maanden 2 dd 2,5 mg (secundaire preventie)
Start met LMWH, na minimaal 5 dagen LMWH verder gaan met 1 dd 60 mg

1 dd 30 mg bij creat. klaring 15-50 ml/min of gewicht ≤ 60 kg

Laboratoriumbepalingen

Routine controle van het gebruik van de NOACs m.b.v. laboratoriumtesten is niet noodzakelijk.

Screeningstesten

Afhankelijk van het gebruikte reagens verschilt de gevoeligheid van de screeningstesten voor de diverse NOACs. Dit dient lokaal met eigen laboratorium te worden afgestemd.

Bij dabigatrangebruik

Bij rivaroxaban, apixaban, en edoxabangebruik

Specifieke testen

Met specifieke testen wordt de afgeleide concentratie van de NOAC gemeten en zij geven de mate van antistolling weer.

Bij dabigatrangebruik

  Waargenomen concentraties (ng/ml)Waargenomen concentraties bij overdosering (ng/ml)
Dosis dabigatranPiek na 2-4 u.Dal na 12 / 24 u.Piek na 2-4 u.Dal na 12 / 24 u.
1 dd 220 mg30-45010-100>450>67
2 dd 150 mg60-45030-225>450>200
2 dd 110 mg80-30040-150>450>200

Bij rivaroxaban- en apixabangebruik

   Waargenomen concentraties (ng/ml)Waargenomen concentraties bij overdosering (ng/ml)
Dosis rivaroxabanPiek na 2-4 u.Dal na 24 u.Piek na 2-4 u.Dal na 24 u.
1 dd 10 mg50-3000-100>300>100
1 dd 20 mg150-3505-100>350>120
          
Dosis apixabanPiek na 2-4 u.Dal na 12 u.Piek na 2-4 u.Dal na 12 u.
2 dd 2,5 mg30-22111-162>221>162
2 dd 5 mg59-32122-230>321>230
2 dd 10 mg111-57241-335>572>335

Behandeling van NOAC geassocieerde bloedingen

Voor dabigatran is een specifiek antidotum beschikbaar – idarucizumab (Praxbind) – voor de Xa remmers apixaban, rivaroxaban en edoxaban is nog geen specifiek antidotum beschikbaar

In geval van een ernstige bloeding tijdens NOAC-gebruik dient altijd overleg plaats te vinden met de verantwoordelijke specialist van het ziekenhuis.

Bij een bloeding moet allereerst laboratoriumonderzoek worden verricht:

Milde bloeding

Bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding, tandvleesbloeding:

Matig ernstige- of ernstige bloedingen

Bijvoorbeeld daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of symptomatische bloeding in kritisch orgaan zoals bloeding intra-oculair, intramusculair met compartiment syndroom, retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal:

Als een bloeding met bovenstaande maatregelen niet onder controle gebracht kan worden, dan worden de volgende maatregelen overwogen, waarbij de uitslag van APTT/PT en/of eventuele specifieke test én het tijdstip van laatste NOAC inname worden meegewogen (stollingsconcentraten alleen in overleg met de verantwoordelijke specialist (in LUMC de hemostase-arts)):

Bij nog steeds onvoldoende controle van de bloeding:

Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet opnieuw toedienen van FEIBA® in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden

Levensbedreigende bloedingen

Bijvoorbeeld, daling van Hb ≥ 3,0 mmol/L, transfusie ≥ 4 units erytrocyten, hypotensie/shock:

Bij onvoldoende controle van de bloeding:

Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet opnieuw toedienen van FEIBA® in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden.

Intracraniële en intraspinale bloedingen

Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet toedienen van geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA®) in een dosering van 50 IE/kg of het geven van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90 microgram/kg overwogen worden.

SCHEMA: NOAC-gerelateerde bloeding

Overdoseringen NOACs

Bij een (vermoeden van) overdosering dient allereerst te worden nagegaan wanneer de patiënt de overdosis NOAC heeft ingenomen. Indien dit minder dan 2 uur geleden heeft plaatsgevonden, is toedienen van actieve kool aangewezen. Daarnaast dient laboratoriumonderzoek te worden ingezet (APTT en PT; specifieke test afhankelijk van het gebruikte NOAC. Voor edoxaban is nog geen specifieke test beschikbaar).

Bij afwezigheid van bloeding geen specifieke preventieve maatregelen.

Beleid bij electieve ingrepen en NOAC-gebruik

Voor patiënten die een electieve operatie of ingreep moeten ondergaan, moet vastgesteld worden of het nodig is om de antistolling tijdelijk te staken. Hierbij dient het risico van stoppen van de antistolling, met als gevolg een kans van (re)trombose, te worden afgewogen tegen het voortzetten van de antistolling, met het risico van bloeding.

Voor patiënten die NOACs gebruiken gelden de volgende uitgangspunten:

Ingrepen met een laag bloedingsrisico

Hiertoe behoren ingrepen waarbij het risico op bloedingen laag is en/of waarbij bloedingen gemakkelijk zijn te stelpen. Bij deze ingrepen kunnen de NOACs doorgebruikt worden.

Cardiologie
  • Hartkatheterisatie
  • Maze ablatie
  • Pacemaker- en ICD implantatie bij hoog risico (o.a. kunstklep)patiënt
Dermatologie
  • Kleine dermatologische excisies (bijvoorbeeld wratje of atheroomcyste)
Interventieradiologie 
Diagnostische en therapeutisch intra-arteriële en intraveneuze procedures
  • Arteriële of veneuze punctie
  • Angiografie Bekken-Benen
  • Chemo-Embolisatie Levertumor (TACE)
  • CTAP
  • Embolisatie Aneurysma Spurium
  • Embolisatie VM
  • Embolisatie Myoom
  • Embolisatie Tumor
  • Embolisatie Vena Spermatica     
  • Dialyse Shunt
  • Flebografie
  • PIER PTRA
  • Pulmonalis angio
  • Sampling venen
  • Trombolyse
  • Trombolyse voor arteriële occlusie extremiteit
  • Trombosuctie met Angio-Jet
  • TIPS-controle
  • Levervenedrukmeting
  • Vena Cava filter plaatsen en verwijderen
  • Ballon occlusie Carotis      
  • Cerebrale Angiografie
  • Embolisatie Aneurysma Cerebri (Coiling)
  • Embolisatie AVM Cerebri
  • Spinaal Angiografie
  • Stroke Intra Arteriële Trombolyse/-suctie
  • Cytologische puncties en histologische biopten van oppervlakkige laesies (afdrukken van de punctieplaats WEL mogelijk)
Maag-, Darm en Leverziekten (MDL)
  • Diagnostische gastro-, sigmoïdo-, recto- en coloscopie al dan niet met biopsie/brush (NB geen poliepectomie)
  • ERCP met alleen stentplaatsing
  • Enteroscopie zonder interventie
  • Endosonografie zonder FNA
  • Inbrengen voedingssonde
Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Tandheelkundige ingrepen altijd in combinatie met tranexaminezuur mondspoeling (Tranexaminezuur 5%, gedurende 5 dagen 4 dd de mond spoelen met 10 ml, gedurende 2 minuten; niet doorslikken)
  • Tandextractie door kaakchirurg (geldt niet voor kaakchirurgische, operatieve verstandskiesextractie)
Oogheelkunde
  • Cataract- en glaucoomchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie
Tandheelkundige ingrepen
  • Tandheelkundige ingrepen altijd in combinatie met tranexaminezuur mondspoeling (Tranexaminezuur 5%, gedurende 5 dagen 4 dd de mond spoelen met 10 ml, gedurende 2 minuten; niet doorslikken)
  • Behandeling door mondhygiënistes
  • Vullen gaatjes
  • Extractie van 1-3 tanden of kiezen, inclusief verstandskies (geldt niet voor kaakchirurgische, operatieve verwijdering)
  • Parodontale behandelingen
  • Operatieve wortelkanaalbehandelingen
  • Abcesincisie
  • Plaatsen van implantaten
Diverse puncties en biopsieën
  • Plaatsen en verwijderen centraal veneuze katheter
  • Beenmergaspiratie
  • Ascitespunctie (dunne naald)
  • Pleurapunctie (dunne naald)

Tabel: Ingrepen met een laag bloedingsrisico

Ingrepen met een standaard bloedingsrisico

Bij ingrepen met een standaard bloedingsrisico wordt geadviseerd om de NOACs voorafgaand aan de ingreep tijdelijk te staken.

Algemene heelkunde
  • Ongecompliceerde laparoscopische procedures, zoals cholecystectomie
  • Hemorroïdenchirurgie
Arteriepuncties in de lies voor
  • Ballondilatatie (Dotterprocedure)
  • Mitralisklepdilatatie
  • Angiografie
  • Embolisaties
Cardiologie
  • Pericardpunctie en drainage
  • Pacemaker implantatie      
  • Cardiac defibrillator (ICD) implantatie
Gynaecologie
  • Abdominale hysterectomie
  • Curettage
Interventieradiologie
  • Drainage van vochtcollecties en opheffen van afvloedbelemmeringen
  • Puncties en/of stenting met goede hemostasemogelijkheid na ingreep
  • Drainage abces
  • JJ katheter
  • Nefrostomie
  • Scleroseren cyste
  • Getunnelde lijnen (Perma-cath / PAC / Hickman)
Mondkaakchirurgie
  • Operatieve verstandskiesextractie
Neurochirurgie
  • Carpale tunnelcorrectie
Oncologische chirurgie
  • Okselklierdissectie
Oogheelkunde
  • Oogchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie
Orthopedie
  • Schouder/voet/hand chirurgie en artroscopie
  • Artrocentese
Plastische chirurgie
  • Huidkankerexcisie
Thoraxchirurgie/Longziekten
  • Thoracoscopie
Urologie
  • Hydrocele-correctie
Diverse puncties en biopsieën
  • Beenmergbiopsie
  • Ascitesdrainage
  • Pleuradrainage

Tabel: Ingrepen met een standaard bloedingsrisico

NOACs worden voor het grootste deel (dabigatran) of gedeeltelijk (rivaroxaban, apixaban en edoxaban) renaal geklaard. Daarom is het tijdstip van stoppen van de NOAC afhankelijk van de nierfunctie. De nierfunctie moet worden gemeten tijdens het preoperatief polibezoek en de patiënt moet duidelijke instructies krijgen over wanneer de NOACs te stoppen.

Voorbeeld:
dabigatran en apixaban worden 2dd ingenomen; 24 uur betekent dus de laatste inname op de ochtend van dag -1 (ingreep op dag 0)
rivaroxaban en edoxaban worden 1dd ingenomen; bij ochtendinname betekent 24 uur dus de laatste inname op de ochtend van dag -1 (ingreep op dag 0), bij avondinname betekent 24 uur de laatste inname op de avond van dag -2.

       Tijdstip van laatste dosis vóór de ingreep
  Creatinineklaring, mL/minStandaard bloedingsrisico
Dabigatran>8024 uur
   50-8036 uur
 30-5048 uur
Rivaroxaban>3024 uur
  <3036 uur
Apixaban>3024 uur
  <3036 uur
Edoxaban>3024 uur
  <3036 uur

Ingrepen met een hoog bloedingsrisico

Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico wordt geadviseerd om de NOACs voorafgaand aan de ingreep tijdelijk te staken.

Interventieradiologie
  • Radiologische puncties en/of stenting zonder goede hemostasemogelijkheid na de ingreep
  • Echografisch/CT-geleide diepe orgaanbiopsie (afdrukken punctieplaats NIET mogelijk)
  • Nierbiopsie
  • Leverbiopsie
  • Vertebroplastiek
  • RFA van de lever of andere diepgelegen organen
  • Cementeren heupprothese (percutaan)
  • Eilandjes Transplantatie Vena Porta
  • Galwegdrainage en wissel
  • Gewrichtspuncties
  • PEG
  • TIPS
  • Porta-embolisatie
  • Emboliseren ABC
Procedures in combinatie met chirurgie:
  • EVAR Abdominaal (ook acuut)
  • EVAR Thoracaal
Longziekten
  • Bronchoscopie +/- biopsie
Maag-, Darm en Leverziekten (MDL)
  • Poliepectomie, mucosa resectie, scleroseren
  • ERCP met papilectomie, sfincterotomie, crush/ basketextractie
  • Endosonografie met FNA
  • PEG-plaatsing
  • Laser ablatie, APC coagulatie
  • Behandeling (scleroseren) oesofagusvarices
  • Dilatatie oesofagus met Savary-dilatatoren/ballon techniek
  • Oesofagusstentplaatsing
  • Endoscopische mucosale resectie
  • Therapeutische dubbelballon enteroscopie
  • Leverbiopsie
Neurochirurgie
  • Neurochirurgische ingrepen (intracerebraal, intraspinaal of epiduraal)
  • Grote herniaoperaties
Nierziekten
  • Nierbiopsie
Oogheelkunde 
  • Cataractoperatie met retrobulbaire anesthesie
Orthopedie/ traumatologie
  • Knie- en heupvervanging
Plastische chirurgie
  • Reconstructieve plastische chirurgie
Thoraxchirurgie
  • Hartchirurgie (inclusief pericardiale ingrepen)
  • Hartklepvervanging 
  • Coronaire bypass chirurgie
Urologie
  • Grote urologische ingrepen
  • Prostaat- en blaaschirurgie
  • Prostaatbiopsie
Vaatchirurgie
  • Correctie aneurysma aortae abdominalis
  • Perifere arteriële bypass en andere grote vaatchirurgie
Diverse chirurgie
  • Hoofd/halschirurgie, abdominale chirurgie en algemene chirurgie >45 minuten
  • Grote kankerchirurgie
  • Grote buikchirurgie
Diverse puncties
  • Lumbaalpunctie

Tabel: Ingrepen met een hoog bloedingsrisico

NOACs worden voor het grootste deel (dabigatran) of gedeeltelijk (rivaroxaban, apixaban en edoxaban) renaal geklaard. Daarom is het tijdstip van stoppen van de NOAC afhankelijk van de nierfunctie. De nierfunctie moet worden gemeten tijdens het preoperatief polibezoek en de patiënt moet duidelijke instructies krijgen over wanneer de NOACs te stoppen.

Voorbeeld:
dabigatran en apixaban worden 2dd ingenomen; 48 uur betekent dus de laatste inname op de ochtend van dag -2 (ingreep op dag 0)
rivaroxaban en edoxaban worden 1dd ingenomen; bij ochtendinname betekent 48 uur dus de laatste inname op de ochtend van dag -2 (ingreep op dag 0), bij avondinname betekent 48 uur de laatste inname op de avond van dag -3.

       Tijdstip van laatste dosis vóór de ingreep
   Creatinineklaring, mL/minHoog bloedingsrisico
Dabigatran>8048 uur
  50-8072 uur
  30-5096 uur
Rivaroxaban>3048 uur
  <3048 uur
Apixaban>3048 uur
  <3048 uur
Edoxaban>3048 uur
  <3048 uur

Anesthesie bij electieve ingrepen

Er ontbreekt voldoende bewijs met betrekking tot de veiligheid van neuraxisblokkades bij patiënten die een NOAC gebruiken. Spinale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades dienen niet te worden toegepast bij gebruik van een NOAC in de laatste 48 uur. Er bestaan geen contra-indicaties voor algehele anesthesie. De richtlijn neuraxisblokkade wordt herzien door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en voor een betere positionering dient deze dan ook te worden afgewacht.

Hemostase controle

Met het bovenstaande schema van onderbreken wordt voldoende hemostase op de dag van de ingreep bereikt en zijn geen aanvullende laboratoriumtesten nodig.

Postoperatief herstarten van NOACs

Omdat de NOACs al 2-3 uur na toediening een therapeutisch antistollend effect geven, moet voorzichtigheid worden betracht. Postoperatief kunnen de NOACs, als complete hemostase is bereikt, 24 uur na de operatie worden herstart; bij hoog bloedingsrisico 48-72 uur na einde van de operatie/interventie. Geef  de gebruikelijke  veneuze tromboseprofylaxe  in de vorm van nadroparine (1 dd 2850 IE s.c.) zolang de NOAC niet is herstart .

Beleid bij acute ingrepen en NOAC-gebruik

Bij acute ingrepen is er bij gebruik van NOACs sprake van een verhoogd bloedingsrisico. Zo mogelijk moet daarom tot minimaal 12-24 uur na laatste inname van een NOAC worden gewacht met de ingreep.

De afweging tot interventie in relatie tot het bloedingsrisico kan worden ondersteund door bepaling van de mate van antistolling.

Acute operaties waarbij geen uitstel mogelijk is (binnen 1–2 uur)

Laboratoriumonderzoek

Maak op basis van tijdstip laatste inname NOAC en de uitslag van stollingsonderzoek een inschatting van het antistollingsniveau. Volg afhankelijk van het bloedingsrisico van de ingreep het onderstaande schema (conform electieve ingrepen zijn bij ingrepen met laag bloedingsrisico geen maatregelen nodig).

Indien APTT en/of PT volledig normaal zijn en de laatste dosis NOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen:

Indien APTT en/of PT verlengd zijn of de laatste dosis NOAC minder dan 2 uur geleden is ingenomen:

Semi-acute ingrepen waarbij geen langer uitstel mogelijk is (tussen 2 en 12 uur)

Laboratoriumonderzoek

Stel de operatie, indien mogelijk, gedurende 12 uur uit en herhaal in overleg met de verantwoordelijke specialist (in LUMC de hemostase-arts) het oriënterend en specifiek stollingsonderzoek.

Maak op basis van tijdstip laatste inname NOAC en de uitslag van het specifieke stollingsonderzoek een inschatting van het antistollingsniveau. Volg afhankelijk van het bloedingsrisico van de ingreep het onderstaande schema (conform electieve ingrepen zijn bij ingrepen met laag bloedingsrisico geen maatregelen nodig).

Indien bij dabigatrangebruik de concentratie lager is dan 50 ng/ml of bij rivaroxaban en apixaban de concentratie lager is dan 30 ng/ml en de laatste dosis NOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen op moment van bloedafname:

Indien bij dabigatrangebruik de concentratie hoger is dan 50 ng/ml of bij rivaroxaban en apixaban de concentratie hoger is dan 30 ng/ml of de laatste dosis NOAC minder dan 2 uur geleden is ingenomen op moment van bloedafname:

Behandeling voor acuut herseninfarct

Binnen 4,5 tot 6 uur na het begin van de symptomen:

Trombolyse met intraveneus tissue plasminogeen activator (rt-PA):

In de eerste twee weken na een invaliderend herseninfarct geen NOAC starten in verband met waarschijnlijk verhoogd risico op hemorragische transformatie van dat herseninfarct. Na een TIA kan wel de volgende dag gestart worden en na een niet-invaliderend herseninfarct na zeven dagen.

Anesthesie bij acute ingrepen

Er ontbreekt voldoende bewijs met betrekking tot de veiligheid van neuraxisblokkades bij patiënten die een NOAC gebruiken. Spinale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades dienen niet te worden toegepast bij gebruik van een NOAC in de laatste 48 uur. Er bestaan geen contra-indicaties voor algehele anesthesie. De richtlijn neuraxisblokkade wordt herzien door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en voor een betere positionering dient deze dan ook te worden afgewacht.

Lumbaalpunctie

Er ontbreken data betreffende de veiligheid van lumbaalpuncties tijdens gebruik van NOACs. Er zijn lokale epi- of subdurale hematomen en intracraniële hematomen na lumbaalpunctie beschreven, maar er zijn geen data over de exacte risico's van gebruik van OAC of NOACs. Verder zie tabel en beleid bij electieve ingrepen.

SCHEMA: Operatieve ingrepen/invasieve procedures bij gebruik van NOACs

Vaccinaties

Bij het gebruik van NOACs kunnen vaccinaties veilig subcutaan worden toegediend conform het geldende beleid bij VKA's. De griepprik kan gewoon intramusculair worden toegediend.

Werkwijze omzetten patiënten van VKA naar NOACs

Zowel voor dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban kan hetzelfde beleid worden aangehouden. Er wordt daarom hier verder gesproken over NOACs.

Algemene maatregelen

Gebruik van acenocoumarol

Als laatste INR ≤ 4,0

Als laatste INR > 4,0

Gebruik van fenprocoumon

Als laatste INR ≤ 4,0

Als laatste INR > 4,0

Werkwijze omzetten patiënten van NOACs naar VKA

Hierbij is er wel een onderscheid tussen enerzijds dabigatran en anderzijds rivaroxaban en apixaban

Dabigatran

Als CrCl ≥ 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema's, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop dabigatran als INR ≥ 2,0 is.

Als CrCl < 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema's, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR totdat de INR ≥2,0 is maar stop dabigatran als INR ≥ 1,8 is.

Rivaroxaban, apixaban en edoxaban

Start VKA volgens gangbare opstartschema's. Meet op dag 3 de INR (NB de INR dient te worden afgenomen voordat de dagdosis rivaroxaban, apixaban of edoxaban wordt ingenomen, dalwaarde)

Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop rivaroxaban, apixaban of edoxabanals INR ≥ 2,0 is.

Van LMWH naar NOACs en vice versa

Eerste gift LMWH op tijdstip dat NOAC gegeven had moeten worden, en vice versa.


VERWANTE PAGINA'S:
- Veneuze trombo-embolie (VTE)
- Centraal veneuze katheter gerelateerde trombose
- Anticoagulantia
- Interacties vitamine K antagonisten
- Orale anticonceptie en veneuze trombo-embolie
- Tromboseprofylaxe en antistollingsbehandeling bij zwangeren en fertiliteitspatiënten
- Trombolyse


LINKS IN DEZE PAGINA:
- www.farmacotherapeutischkompas.nl

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer