Anticoagulantia

Datum laatste herziening: 22-10-2016

Heparine en LMWH

Ongefractioneerde heparine

Dosering bij behandeling manifeste trombose

Bijwerkingen en couperen heparine therapie

Low Molecular Weight Heparine (LMWH)

Therapeutisch

Profylaxe

Aanpassing dosering bij nierinsufficiëntie

Bijwerkingen en couperen nadroparine therapie

Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) en trombose

Vitamine K antagonisten (VKA)

Preparaten

Startdosering

Streefwaarden behandeling met VKA

1e intensiteitsgroep

Indicaties

2e intensiteitsgroep

Indicaties

Bijwerkingen en couperen vitamine K antagonisten

Bloedingen

Huidnecrose

Intoxicatie

Interactie vitamine K antagonisten met geneesmiddelen

Vitamine K concentraat FNA

Risicofactoren voor het ontstaan van een bloeding onder langdurige antistollingsbehandeling

Trombocytenaggregatieremmers

Indicaties

Preparaten

Bijwerkingen

Verwante pagina's

Heparine en LMWH

Ongefractioneerde heparine

Dosering bij behandeling manifeste trombose

Bijwerkingen en couperen heparine therapie

Low Molecular Weight Heparine (LMWH)

(in LUMC wordt nadroparine (Fraxiparine® of Fraxodi®) voorgeschreven)

Therapeutisch

1-maal daags doseringsschema

< 50 kg1 dd 0,8 mL Fraxiparine® (7.600 IE anti-Xa)
50-70 kg1 dd 0,6 ml Fraxodi® (11.400 IE anti-Xa)
70 - 100 kg1 dd 0,8 ml Fraxodi® (15.200 IE anti-Xa)
> 100 kg1 dd 1,0 ml Fraxodi® (19.000 IE anti-Xa)

2-maal daags doseringsschema

< 50 kg2 dd 0,4 ml Fraxiparine® (3.800 IE anti-Xa)
50 - 70 kg2 dd 0,6 ml Fraxiparine® (5.700 IE anti-Xa)
70 - 100 kg2 dd 0,8 ml Fraxiparine® (7.600 IE anti-Xa)
> 100 kg2 dd 1,0 ml Fraxiparine® (9.500 IE anti-Xa)

Profylaxe

Profylactische dosering op grond van lichaamsgewicht:

Standaard dosis 1 dd 2.850 IE anti-Xa1 dd 0,3 ml Nadroparine (Fraxiparine®)
> 100 kg: 1 dd 5.700 IE anti-Xa1 dd 0,6 ml Nadroparine (Fraxiparine®)

Aanpassing dosering bij nierinsufficiëntie

Profylactische antistolling:
geen aanpassing nodig van gebruikelijke dosis LMWH

Therapeutische antistolling:
Bij GFR < 30 ml/min:

Bij GFR tussen 30 en 60 ml/min:

Bijwerkingen en couperen nadroparine therapie

Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) en trombose

Waarschijnlijkheidscore HIT210
Trombocytopenie>50% daling trombocyten en nadir >20*109/L30-50% daling trombocyten of nadir 10-19*109/L<30% daling trombocyten of nadir <10*109/L
Tijdstip dalen trombocyten na start heparinedag 5 - 10, of ≤ 1 dag bij recent heparine gebruik> 10 dagen of onduidelijk tijdsbeloop≤ 4 dagen zonder recent gebruik heparine
Trombose en andere symptomenbewezen trombose, huidnecrose, of acute systemische reactie na i.v. heparineprogressieve of recidiverende trombosegeen
Andere oorzaak trombocytopeniegeen duidelijke andere oorzaakandere oorzaak mogelijkandere oorzaak zeker

Score 0 - 3: lage waarschijnlijkheid, heparine/LMWH continueren
Score 4 - 5: matige waarschijnlijkheid, beleid afhankelijk van situatie (HIT-antistoffen positief dan heparine/LMWH staken en andere antistolling starten, indien HIT-antistoffen negatief dan kan heparine/LMWH gecontinueerd worden met goede follow-up van de kliniek)
Score 6 - 8: hoge waarschijnlijkheid, alle heparine/LMWH moet gestaakt en andere antistolling dient gestart

Bij positieve HIT-antistoffen dient de diagnose 'HIT' bevestigd te worden door middel van een functionele assay (bijvoorbeeld HIPAA = Heparin Induced Platelet Activation Assay).

Vitamine K antagonisten (VKA)

Preparaten

Startdosering

  1e dag2e dag3e dag
Fenprocoumon4 tabl.2 tabl.controle
Acenocoumarol6 tabl.4 tabl.controle
Warfarine5 mg i.v.5 mg i.v.controle

Bij oudere, zieke of vermagerde patiënten dient deze dosering te worden aangepast (verminderd).

Verdere dosering van vitamine K antagonisten dient plaats te vinden aan de hand van de PT. Het resultaat wordt uitgedrukt in de INR (International Normalized Ratio).

Gebruik van fenprocoumon resulteert in een stabielere instelling en verdient daarom de voorkeur boven acenocoumarol.

Streefwaarden behandeling met VKA

1e intensiteitsgroep

Streefgebied: INR 2.0 - 3.0

Indicaties

2e intensiteitsgroep

Streefgebied: INR 2.5 - 3.5

Indicaties

Bijwerkingen en couperen vitamine K antagonisten

Bloedingen

Behandeling afhankelijk van de gevonden INR waarde en ernst van bloeding

Streef INR <2,1, dosering in ml Cofact (10 ml = 250 IE)

INR7,55,94,84,23,63,33,02,8
50 kg4040403030302020
60 kg5050404030303020
70 kg6050505040403030
80 kg6060605050404030
90 kg6060606050504030
100 kg6060606060504040

Streef INR <1,5, dosering in ml Cofact (10 ml = 250 IE)

INR7,55,94,84,23,63,33,02,8
50 kg6060605050504040
60 kg8070706060605050
70 kg9080807070706060
80 kg100100909090808070
90 kg1001001009090908080
100 kg100100100100100909080

Huidnecrose

Treedt met name op bij een initieel (te) sterk antistollingseffect. Altijd overleg dienstdoend consulent hemostase. Behandeling bestaat uit toediening van vitamine K1, terwijl de behandeling met vitamine K antagonist kan worden voortgezet. Door snel ingrijpen kan uitbreiding worden voorkomen. Zonodig heparine/nadroparine geven om effectieve antistolling te garanderen.

Intoxicatie

Met name bij intoxicatie met fenprocoumon (Marcoumar®) dient i.v.m. de lange halfwaardetijd van dit medicament langdurig doorgegaan te worden met relatief grote hoeveelheden vitamine K1 (bijv. 3 à 4 weken 20 tot 30 mg p.o.). Frequente controle van de INR is nodig.

Interactie vitamine K antagonisten met geneesmiddelen

Er zijn vele geneesmiddelen die de werking van vitamine K antogonisten kunnen versterken of verzwakken. Voor een overzicht van deze medicamenten zie Interacties vitamine K antagonisten. Zowel bij starten als bij het staken van de interacterende medicijnen dient de vitamine K antagonist dosering aangepast te worden. Overleg met trombosedienst of consulent hemostase.

Vitamine K concentraat FNA

De hoogte van de dosering vitamine K beïnvloedt niet de snelheid van verlaging van het antistollingsniveau, wel de intensiteit en de duur van deze verlaging. Zowel oraal als intraveneus toegediend is een effect na 6 uur te verwachten en het maximale effect na 24 - 48 uur.

Bij subcutane toediening kan matige tot slechte resorptie optreden. Bij shock werkt vitamine K1 niet. Overweeg dan protrombine complex concentraat. Vitamine K1 nooit sneller dan 1 mg/min. i.v. spuiten i.v.m. mogelijke overgevoeligheidsreactie (shock/dyspneu).
Bij sondevoeding en parenterale voeding wordt in principe voor voldoende vitamine K1 toediening gezorgd. Extra aandacht bij patiënten die behandeld worden met vitamine K antagonisten is gewenst.

Risicofactoren voor het ontstaan van een bloeding onder langdurige antistollingsbehandeling

Trombocytenaggregatieremmers

Indicaties

Preparaten

Bijwerkingen

N.B.: Bij combineren van deze middelen onderling of met andere antitrombotica neemt het bloedingsrisico toe.


VERWANTE PAGINA'S:
- Veneuze trombo-embolie (VTE)
- Centraal veneuze katheter gerelateerde trombose
- Nieuwe orale anticoagulantia (NOACs)
- Interacties vitamine K antagonisten
- Orale anticonceptie en veneuze trombo-embolie
- Tromboseprofylaxe en antistollingsbehandeling bij zwangeren en fertiliteitspatiënten
- Trombolyse

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer