Tromboseprofylaxe en antistollingsbehandeling bij zwangeren en fertiliteitspatiënten

Datum laatste herziening: 29-08-17

Inleiding

Definities en afkortingen

Erfelijke trombofilie

Antifosfolipidensyndroom

Heparin-induced-trombocytopenia (HIT)

Uitwerking

Tromboseprofylaxe

Therapeutische antistollingsbehandeling

Atriumfibrillatie

Veneuze trombo-embolie

Kunstkleppen

Beleid bij de partus

Borstvoeding en geschikte anticoagulantia

Belaste obstetrische voorgeschiedenis en antistollingsbehandeling

Fertiliteitsbevorderende behandelingen en antistollingsbehandeling

Vrouwen die geen antistolling gebruiken

Vrouwen die al antistollingsbehandeling gebruiken

Hormonale anticonceptie en suppletietherapie en het risico op veneuze trombo-embolie

Hormonale anticonceptie in de algemene bevolking

Hormonale anticonceptie bij vrouwen met een verhoogd risico op VTE

Hormonale anticonceptie bij vrouwen met een VTE in de voorgeschiedenis

Hormonale suppletietherapie en VTE

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Inleiding

Dit protocol beschrijft veneuze tromboseprofylaxe in de zwangerschap, in de postpartum periode en in relatie tot fertiliteitsbevorderende behandeling en therapeutische antistollingsbehandeling gedurende de zwangerschap. Dit protocol is gebaseerd op de nationale richtlijn Antitrombotisch beleid (zie richtlijnendatabase)  en is op enkele punten aangepast voor de praktische uitwerking in het LUMC.

Definities en afkortingen

DVT:diepe veneuze trombose (been, arm of andere lokalisatie)
DOAC:directe orale anticoagulantia
IVF:in vitro fertilisatie
LMWH:low molecular weight heparin
NNT:number needed to treat
VTE:veneuze trombo-embolie (DVT en/of longembolie)
   
Uitgelokte VTE:opgetreden na tijdelijke risicofactor zoals operatie, trauma, immobilisatie, lange vliegreis
Idiopathische VTE:opgetreden zonder duidelijk uitlokkende factor
Hormoon gerelateerde VTE:opgetreden onder orale anticonceptie, oestrogeen/progestageengebruik, ovariële hyperstimulatie, zwangerschap of kraambed

Erfelijke trombofilie

Verhoogde neiging tot veneuze trombo-embolie op basis van deficiënties van proteïne C, proteïne S of antitrombine, proteïne C resistentie (APC-resistentie), factor V Leiden mutatie, of protrombine G20210A mutatie.

Antifosfolipidensyndroom

Persisterende aanwezigheid van antifosfolipide antistoffen (bij 2 of meer metingen met tenminste 12 weken tussenpoos: lupus anticoagulans en/of anticardiolipine antistoffen en/of beta2-glycoproteine I antistoffen) bij patiënten met veneuze en/of arteriële trombose of zwangerschap gerelateerde complicaties (drie of meer opeenvolgende onverklaarde spontane miskramen <10 weken; of één of meer onverklaarde foetale dood van morfologisch normale foetus na 10 weken; of één of meer premature partus van normale neonaat voor 34 weken als gevolg van eclampsie of ernstige pre-eclampsie of tekenen van placenta-insufficiëntie).

Heparin-induced-trombocytopenia (HIT)

Trombocytopenie door activatie van trombocyten door antistoffen gericht tegen een complex van heparine of LMWH met PF4 (plaatjesfactor 4), gepaard gaande met hoog tromboserisico.

Uitwerking

Tromboseprofylaxe

Voor veneuze tromboseprofylaxe in de zwangerschap of in de postpartum periode wordt in het LUMC gebruik gemaakt van nadroparine 1 dd 2.850 IE anti-Xa = 0,3 ml Fraxiparine® (9.500 IE anti-Xa/ml). Bij een gewicht boven de 100 kg wordt de dosering verhoogd naar 1 dd 5.700 IE anti-Xa = 0,6 ml Fraxiparine® (9.500 IE anti-Xa/ml). Bij allergische reacties op de nadroparine dient met de consulent hemostase overlegd te worden over eventuele alternatieve LMWH.

Bij start of herstarten van de LMWH en 1 tot 2 weken na (her)starten van de LMWH behandeling dient het trombocytenaantal gemeten te worden en bij daling van de trombocyten moet eventuele HIT overwogen worden.

Zwangeren die in aanmerking komen voor tromboseprofylaxe in de zwangerschap en het kraambed dienen in het LUMC zo spoedig mogelijk te worden doorverwezen naar de polikliniek Trombose, Hemostase en Vasculaire Geneeskunde. Daar worden de patiënten gecounseld en wordt beoordeeld of patiënten eventueel in aanmerking komen voor deelname aan de High-Low studie, een gerandomiseerde studie naar de optimale dosering van LMWH ter preventie van recidief VTE.

Bij vrouwen die eerder een trombosebeen hebben gehad, is het raadzaam om een uitgangsecho van het eerdere trombosebeen te maken met specifieke vraagstelling van aanwezigheid van eventuele restobstructie, tenzij eerder al een uitgangsecho is gemaakt en de mate van resttrombus bekend is. Dit voorkomt moeilijkheden bij de beoordeling van diagnostiek van een eventuele recidief trombose.

Onderstaande adviezen betreffen vrouwen die voor de zwangerschap nog geen antistolling gebruiken. Voor vrouwen die al antistolling gebruiken zie verderop in het protocol.

Geen tromboseprofylaxeAlleen postpartum tromboseprofylaxe gedurende 6 weken

Risicoverschil op VTE risico met en zonder LMWH tenminste 1% (10 per 1000 vrouwen), NNT 100
Gedurende de gehele zwangerschap en 6 weken postpartum tromboseprofylaxe

Risicoverschil op VTE risico met en zonder LMWH tenminste 3% (30 per 1000 vrouwen), NNT 33
Algemene populatie zonder VTE in de voorgeschiedenisVrouwen met een eenmalige episode van een VTE uitgelokt door operatie of strikte immobilisatieVrouwen met een eenmalige episode van VTE, uitgelokt door pil, zwangerschap, kraamperiode, of zonder uitlokkende factor (ongeacht de aanwezigheid van trombofilie)
Vrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis met een positieve familie anamnese voor VTEVrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis bekend met erfelijke trombofilie* en een positieve (eerstegraad)** familie anamnese voor VTE***Vrouwen met recidiverende VTE in de voorgeschiedenis
Vrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis bekend met erfelijke trombofilie* zonder familie anamnese voor VTEVrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis bekend met antitrombine deficiëntie, homozygote factor V Leiden of homozygote protrombine G20210 mutatie, of elke andere combinatie van twee of meer trombofiliefactoren zonder positieve familie anamnese voor VTEVrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis bekend met antitrombine deficiëntie, homozygote factor V Leiden of homozygote protrombine G20210A mutatie, of elke andere combinatie van twee of meer trombofiliefactoren met positieve (eerstegraad)** familie anamnese voor VTE***
 Vrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis bekend met antifosfolipiden antistoffenVrouwen met VTE in de voorgeschiedenis bekend met antifosfolipiden antistoffen

* Proteïne C of proteïne S deficiëntie, proteïne C resistentie (APC-resistentie), heterozygote factor V Leiden of heterozygote protrombine G20210A mutatie (LET OP: het beleid bij antitrombine deficiëntie en homozygote en gecombineerde trombofilie defecten wordt elders in de tabel benoemd)

** In principe gaat het om een positieve eerstegraad familie anamnese, maar bij een uitgesproken positieve familie anamnese niet in de eerstegraad kan afhankelijk van de situatie hetzelfde beleid gevolgd worden

*** Indien de vrouw niet op trombofilie is onderzocht en in de familie van de vrouw komt een bekende erfelijke trombofiliefactor voor dan dient de vrouw hierop te worden onderzocht (dus eventueel ook tijdens de zwangerschap als patiënte reeds zwanger is)

Therapeutische antistollingsbehandeling

Vitamine K-antagonisten in de zwangerschap verhogen het risico op teratogene en foetale complicaties, vooral in het eerste trimester. DOAC gebruik tijdens de zwangerschap verhoogt mogelijk het risico op teratogene en foetale complicaties. Gebruik géén vitamine K antagonisten of DOAC tijdens de zwangerschap (het beleid bij kunstkleppen vormt hierop een uitzondering).

Conceptie kan wel plaatsvinden onder acenocoumarol. Vervang bij vrouwen met zwangerschapswens de fenprocoumon door acenocoumarol en zet bij vrouwen die DOAC gebruiken de DOAC om in acenocoumarol.
Direct bij het vaststellen van zwangerschap dient de acenocoumarol te worden gestopt en dient vitamine K te worden toegediend gedurende 3 dagen 10 mg vitamine K per os (in het geval de vrouw nog fenprocoumon gebruikte gedurende 5 dagen) en dient met de nadroparine te worden gestart in therapeutische dosering.

Therapeutische doseringen LMWH worden in de zwangerschap gecontroleerd met periodieke anti-Xa spiegel metingen.

Atriumfibrillatie

Dosering nadroparine op geleide anti-Xa spiegel (piekspiegel 4 uur na toediening):

Veneuze trombo-embolie

Zowel bij nieuw ontstane VTE tijdens zwangerschap als bij voortzetting van al bestaande antistollingsbehandeling wordt behandeld met therapeutische dosis nadroparine.
Dosering nadroparine op geleide anti-Xa spiegel (piekspiegel 4 uur na toediening):

In principe wordt gedurende de gehele zwangerschap doorgegaan met LMWH. Bij grote problemen met de LMWH toediening kan eventueel van de 14e - 36e week acenocoumarol worden overwogen. Dit gebeurt in onderling overleg tussen de verloskunde en vasculaire geneeskunde.

De behandelduur van een nieuwe VTE die tijdens de zwangerschap ontstaat, is conform het daarvoor geldende protocol. Als deze termijn tijdens de zwangerschap verloopt, dan wordt de therapeutische antistolling voortgezet tot en met 6 weken postpartum.

Kunstkleppen

Geef vitamine K antagonist gedurende de hele zwangerschap aan vrouwen met een kunstklep met een hoog embolierisico, zoals een kunstklep in de mitralispositie, een kunstklep met tevens atriumfibrilleren, of een kunstklep met een eerdere arteriële trombo-embolie. Deze patiënten dienen in multidisciplinair overleg te worden gecounseld en er dient een geïndividualiseerd behandelplan te worden opgesteld.

Overweeg tijdelijke vervanging van de vitamine K antagonist door LMWH (twee maal daagse therapeutische dosering aangepast aan anti-Xa topspiegel, streef anti-Xa 0,8-1,2 IE/ml, afgenomen vier uur na toediening) tot de 13de week van de zwangerschap bij zwangere vrouwen met een laag embolierisico, om zodoende het risico op embryopathie ten gevolge van vitamine K antagonist te minimaliseren. Vanaf zwangerschapsweek 36 dient de vitamine K antagonist weer te worden vervangen door LMWH.

Bespreek, afhankelijk van de soort antistolling (Vitamine K antagonist of LMWH) in multidisciplinair overleg de optimale partus modus.
Onderbreek tijdens de partus de antistolling zo kort mogelijk:

Voer een sectio caesarea uit, indien een vrouw tijdens gebruik van vitamine K antagonist in partu raakt; dit in verband met het risico op intracraniële bloeding van de foetus tijdens een vaginale baring!

Beleid bij de partus

Afhankelijk van de voortgang van de partus wordt de toediening van nadroparine onderbroken zodra de partus zich aandient. Als de partus langer dan 12 uur duurt, geef dan nadroparine 2.850 IE anti-Xa sc = 0,3 ml Fraxiparine® (9.500 IE anti-Xa/ml). Herstart nadroparine 12 tot 24 uur na de bevalling, indien het bloedingsrisico acceptabel wordt geacht op basis van het verloop van de bevalling.

Houd rekening met het gebruik van epiduraal of spinaal anesthesie (zie richtlijn neuraxisblokkade en antistolling).

Borstvoeding en geschikte anticoagulantia

Zowel LMWH als vitamine K antagonist kan gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven.
Geef geen DOAC aan patiënten die borstvoeding geven!

Geef aan vrouwen die zes weken postpartum profylaxe krijgen bij voorkeur LMWH.
Geef bij herstart van vitamine K antagonist postpartum LMWH totdat de INR tweemaal boven de 2.0 (bij mitraliskunstklep of bij tevens atriumfibrilleren > 2,5) is geweest.
Geef aan voldragen pasgeborenen die borstvoeding krijgen van moeders die vitamine K antagonist gebruiken eenmalig 1 mg vitamine K i.m. direct na de geboorte.

Belaste obstetrische voorgeschiedenis en antistollingsbehandeling

Geef vrouwen met een ernstige, vroege pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, onafhankelijk van het hebben van trombofilie of antifosfolipidensyndroom, een lage dosis acetylsalicylzuur (1 dd 80 mg) met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.

Test vrouwen met herhaalde miskraam (tenminste drie voor tien weken zwangerschapsduur) op lupus anticoagulans, anticardiolipine-antistoffen en beta2-glycoproteine I antistoffen. Indien één van deze tests positief is dient dit met een tussenpoos van tenminste 12 weken herhaald en bevestigd te worden om de diagnose antifosfolipidensyndroom te stellen. Overweeg zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom en tenminste drie vroege miskramen lage dosis acetylsalicylzuur (1 dd 80 mg) en profylactische dosis LMWH (1 dd 2.850 IE nadroparine) te geven met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.

Doe geen onderzoek naar erfelijke trombofilie bij vrouwen met zwangerschapscomplicaties, tenzij in de context van een klinische trial. Geef geen tromboseprofylaxe aan vrouwen met erfelijke trombofilie met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren, tenzij in de context van een klinische trial.

Geef geen acetylsalicylzuur en/of LMWH aan vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen.

Fertiliteitsbevorderende behandelingen en antistollingsbehandeling

Vrouwen die geen antistolling gebruiken

Geef geen tromboseprofylaxe aan vrouwen zonder VTE in de voorgeschiedenis bekend met erfelijke trombofilie die IVF met ovariële hyperstimulatie ondergaan.
Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH bij vrouwen die IVF met ovariële hyperstimulatie ondergaan en met een eenmalige episode van VTE, met name wanneer deze uitgelokt was door pil, zwangerschap of kraamperiode (ongeacht de aanwezigheid van trombofilie). Start met de profylaxe bij de start van de hormoonbehandeling en ga door tot 1 week na het stoppen van de hormoonstimulatie. Bij positieve zwangerschapstest volgt tromboseprofylaxe conform tabel 1.
Overweeg tromboseprofylaxe met profylactische dosis LMWH gedurende drie maanden aan vrouwen met ernstig ovarieel hyperstimulatiesyndroom.

Vrouwen die al antistollingsbehandeling gebruiken

Bij zwangerschapswens dient gebruik van fenprocoumon of DOAC te worden omgezet in acenocoumarol. Ovariële stimulatie t.b.v. ovulatie-inductie (OVI) of intra-uteriene inseminatie (IUI) en IVF-behandeling kan plaatsvinden onder gebruik van acenocoumarol. De dag voor de oöcyten pick-up dient éénmalig geen acenocoumarol te worden ingenomen. Voor de oöcyten pick-up INR controle. Op voorwaarde dat er geen bloedingscomplicaties zijn opgetreden kan de avond van de ingreep de acenocoumarol weer worden hervat. Conceptie (bij IUI) en plaatsen van embryo's bij IVF kan plaatsvinden onder gebruik van acenocoumarol. Direct bij vaststellen zwangerschap dient de acenocoumarol te worden gestopt, dient vitamine K te worden toegediend (3 dagen 10 mg vitamine K per os) en dient met therapeutisch nadroparine te worden gestart (zie paragraaf therapeutische antistollingsbehandeling)

Hormonale anticonceptie en suppletietherapie en het risico op veneuze trombo-embolie

Hormonale anticonceptie in de algemene bevolking

Indien hormonale anticonceptie wordt gewenst die het risico op VTE met zekerheid niet verhoogt, schrijf dan het levonorgestrel spiraal (Mirena) voor.
Indien orale hormonale anticonceptie wordt gewenst die het risico op VTE niet belangrijk verhoogt, overweeg de pil met alleen desogestrel.
Schrijf een tweedegeneratie (levonorgestrel)-pil met maximaal 30 microgram ethinylestradiol voor indien de arts en de gebruikster de voorkeur geven aan een combinatiepil, ondanks het bekende verhoogde risico op VTE.
Schrijf uitsluitend bij hoge uitzondering en met voorlichting over het sterker verhoogde VTE-risico een combinatiepil voor met andere progestagenen, te weten gestodeen, desogestrel, cyproteronacetaat en drospirenon (de zogenaamde derde generatie pil).
Schrijf uitsluitend bij hoge uitzondering en met voorlichting over het verhoogde VTE-risico de hormoonpleister, vaginale ring, of prikpil voor.
Gezien het risico op trombose tijdens en kort na de zwangerschap, worden combinatiepreparaten bij voorkeur niet in de eerste drie weken na de bevalling voorgeschreven en aan vrouwen die borstvoeding geven niet in de eerste zes weken.

Hormonale anticonceptie bij vrouwen met een verhoogd risico op VTE

Bij vrouwen die een positieve familie anamnese in de eerste graad -al dan niet met trombofilie- voor VTE hebben, worden anticonceptiemethoden die het risico op VTE niet verhogen geprefereerd boven de combinatiepil.
Indien de (combinatie)pil de voorkeur van de vrouw heeft, maak een individuele afweging op basis van familieanamnese en al dan niet bekend zijn van trombofiliedefect en leeftijd met bijbehorend VTE risico. Een pil met alleen progestageen heeft de voorkeur.
Voer géén trombofilietesten uit om de afweging wel of geen combinatiepil te gebruiken te maken, tenzij hierover van tevoren een individuele afweging is gemaakt op basis van VTE risico met en zonder de combinatiepil.
Start bij vrouwen met een verhoogd basisrisico (trombofilie en/of belaste familieanamnese) op VTE de pil niet in de eerste 12 weken postpartum.

Hormonale anticonceptie bij vrouwen met een VTE in de voorgeschiedenis

Indien vrouwen met (een voorgeschiedenis van) VTE therapeutische dosis antistolling gebruiken, is er géén contra-indicatie tegen gebruik van alle vormen van hormonale anticonceptiemethoden.
Schrijf geen combinatiepil voor aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE indien zij geen antistolling meer gebruiken. Staak de combinatiepil indien deze wordt gebruikt ten tijde van antistolling vóórdat de antistolling wordt gestaakt; pragmatisch wordt 1 cyclus aangehouden.
Indien vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE geen antistolling meer gebruiken en hormonale anticonceptie gewenst is, wordt het levonorgestrel spiraal geprefereerd. Overweeg de pil met alleen desogestrel als alternatief voor het levonorgestrel spiraal voor deze groep vrouwen.

Hormonale suppletietherapie en VTE

Schrijf geen orale hormonale suppletietherapie voor aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE. Overweeg, indien hormonale suppletietherapie geïndiceerd is, transdermale hormonale suppletietherapie voor te schrijven aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE.
Schrijf geen orale hormonale suppletietherapie voor aan vrouwen die een positieve familie anamnese in de eerste graad – al dan niet met trombofilie – voor VTE hebben. Overweeg, indien hormonale suppletietherapie geïndiceerd is, transdermale hormonale suppletietherapie voor te schrijven aan vrouwen die een positieve familie anamnese in de eerste graad – al dan niet met trombofilie – voor VTE hebben.


VERWANTE PAGINA'S:
- Veneuze trombo-embolie (VTE)
- Centraal veneuze katheter gerelateerde trombose
- Anticoagulantia
- Nieuwe orale anticoagulantia (NOACs)
- Interacties vitamine K antagonisten
- Orale anticonceptie en veneuze trombo-embolie
- Trombolyse


LINKS IN DEZE PAGINA:
- tabel 1
- therapeutische antistollingsbehandeling
- zie richtlijnendatabase
- zie richtlijn neuraxisblokkade en antistolling

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer