Veneuze trombo-embolie (VTE)

Datum laatste herziening: 22-10-2016

Diagnostiek

Diepe veneuze trombose (DVT) van het been

Diepe veneuze trombose (DVT) van de arm

Longembolie

Laboratoriumonderzoek naar risicofactoren voor trombose

Screening naar onderliggende maligniteit

Profylactische behandeling

Veneuze trombo-embolie

Behandeling manifeste veneuze trombo-embolie

Diep veneuze trombose

Tromboflebitis

Longembolie

Ernstige longembolie

Duur van behandeling

Antitrombotisch beleid bij patiënten met een familiaire predispositie tot trombose

Acute fase van veneuze trombo-embolie

Geen VTE doorgemaakt (asymptomatische drager) en bij patiënten die na een doorgemaakte VTE gestaakt zijn met antistolling

Intermitterende pneumatische compressie

Vena cava filter

Verwante pagina's

Diagnostiek

Diepe veneuze trombose (DVT) van het been

Voor de diagnostiek van een DVT van het been wordt gebruik gemaakt van het onderstaande algoritme en de bijbehorende Wells score in de tabel.

CE = compressie-echografie; HS-D-dimer = hoog sensitieve D-dimeer test

Klinische beslisregel volgens Wells bij diep veneuze trombosePunten
Paralyse, parese of recent gipsverband aan het been1
Zwelling kuit meer dan 3 cm tov asymptomatische been (10 cm onder tuberositas tibiae gemeten)1
Recente immobilisatie > 3 dagen en/of OK in voorgaande 4 weken1
Lokale gevoeligheid/pijn in het gebied van het diep veneuze systeem1
Pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatische been1
Zwelling gehele been1
Collaterale oppervlakkige venen zichtbaar (geen varices)1
Maligniteit, waarvoor nu behandeling of behandeling in de afgelopen 6 maanden1
Alternatieve diagnose tenminste even waarschijnlijk als diepe veneuze trombose-2

Diepe veneuze trombose (DVT) van de arm

Voor de diagnostiek van een DVT van de arm wordt gebruik gemaakt van het onderstaande algoritme en de bijbehorende Constans score in de tabel.

HS-D-dimer = hoog sensitieve D-dimeer test

*Als alternatief voor venografie kan na een week een herhaal compressie-echografie worden uitgevoerd.

Klinische beslisregel volgens Constans bij arm vene trombosePunten
Veneuze lijn/pacemaker draad in situ1
Lokale pijn1
Unilateraal oedeem1
Andere diagnose tenminste even waarschijnlijk-1

Longembolie

De diagnostiek van longembolie is geprotocolleerd. Veelal bestaat de diagnostiek uit een combinatie van klinische beslisregel, D-dimeer bepaling en beeldvorming (CT-scan). De algoritmes verschillen per ziekenhuis.

In het LUMC wordt voor de diagnostiek longembolie gebruik gemaakt van het algoritme van YEARS:

Dit algoritme geldt voor alle patiënten met een longembolie, inclusief opgenomen (postoperatieve) patiënten, zwangere patiënten en patiënten met actieve comorbiditeit (maligniteit, nierinsufficiëntie of actieve infectie). Bij zwangere patiënten dient bij klinische tekenen van een trombosebeen eerst een compressie-echografie van het aangedane been te worden uitgevoerd. Als deze positief is, is geen verdere diagnostiek naar de longembolie nodig en dient antistollingsbehandeling gestart te worden.

Als alternatief kan ook gebruik gemaakt worden van het volgende algoritme op basis de klinische beslisregel volgens Wells. Bij een uitslag ≤4 wordt een D-dimeerconcentratie bepaald. Wanneer deze laag is (≤500 ng/ml), is een longembolie uitgesloten. Bij een klinische beslisregel >4 of een abnormale D-dimeerconcentratie (>500 ng/ml) moet aanvullend een CT-scan worden verricht.

Klinische beslisregel volgens Wells bij longemboliePunten
Klinische symptomen van trombosebeen (minimaal zwelling en pijn bij palpatie)3
Hartfrequentie groter dan 100/min1,5
Immobilisatie > 3 dgn en/of grote operatie in de vier voorafgaande weken1,5
DVT of longembolie in voorgeschiedenis1,5
Haemoptoë1
Maligniteit (waarvoor nu behandeling of palliatie of < dan 6 maanden geleden behandeling)1
Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose voor presenterende klachten3

Laboratoriumonderzoek naar risicofactoren voor trombose

Bij een groot deel van de patiënten met een veneuze trombo-embolie (VTE) kan een trombofiliefactor in het laboratorium worden aangetoond. De aanwezigheid van een trombofiliefactor heeft geen invloed op de duur van de antistollingsbehandeling. Vooralsnog lijkt het zo te zijn dat patiënten met een aangetoonde trombofiliefactor na een doorgemaakte VTE geen hoger risico hebben op een recidief veneuze trombo-embolie met uitzondering van mogelijk lupus anticoagulans en homozygote of dubbel heterozygote andere trombofiliefactoren. Bij screening op trombofilie na een veneuze trombo-embolie is er alleen indicatie voor het bepalen van het lupus anticoagulans en antistoffen tegen fosfolipiden. De overige trombofiliefactoren zijn niet geïndiceerd voor screening wegens de zeer lage incidentie en de geringe consequenties voor de behandeling. Indien besloten wordt tot trombofiliescreening dan worden de volgende factoren bepaald: protrombine mutatie 20210A, APC-resistentie/factor V Leiden, antitrombine, proteïne C/S, factor VIII, lupus anticoagulans, anticardiolipine antilichamen en eventueel bèta 2 glycoproteïne I antilichamen.

Bij bijzondere vormen van VTE – zoals een mesenteriaal trombose, v. portae trombose en Budd Chiari-syndroom of een cerebrale sinustrombose - kan, naar gelang de casuïstiek, uitgebreid trombofilieonderzoek plaatsvinden, inclusief eventueel onderzoek naar myeloproliferatieve ziekten of paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.

Asymptomatische familieleden met trombofilie hebben een hogere incidentie van veneuze trombo-embolie maar dit rechtvaardigt niet het gebruik van trombose profylaxe. Gezien de mogelijke psychosociale nadelen van het aantonen van trombofilie en mogelijke problemen bij het afsluiten van ziektekosten-, levens-, of arbeidsongeschiktheidsverzekering wordt screening (bij asymptomatische familieleden) in het algemeen niet geadviseerd.

Erfelijke factoren:

Verworven factoren:

Trombofilie onderzoek kan eventueel overwogen worden in geval van:

Screening naar onderliggende maligniteit

Patiënten met een veneuze trombo-embolie hebben een verhoogde kans op een onderliggende occulte maligniteit. De incidentie van nieuwe maligniteiten bij patiënten met idiopathische veneuze trombo-embolie is ongeveer 7.5% in de volgende 2 tot 3 jaar terwijl de incidentie ongeveer 1.6% is bij secundaire veneuze trombo-embolie. Er is geen bewijs dat een standaard uitgebreide screening (CT-scans, mammografie en tumormarkers) van patiënten met idiopathische trombo-embolie de prognose verbetert.

Een zorgvuldige leeftijd- en geslachtgerichte anamnese en lichamelijk onderzoek (inclusief rectaal toucher en mammaonderzoek), laboratoriumonderzoek (bloedbeeld, AF, ASAT, LDH, Calcium) en thoraxfoto volstaat bij de huidige stand van zaken in de literatuur.

Profylactische behandeling

Veneuze trombo-embolie

Patiënten met een verhoogde neiging tot veneuze trombo-embolie: doorgemaakte veneuze trombo-embolie in de voorgeschiedenis, erfelijke deficiëntie van proteïne C, proteïne S of antitrombine, APC-resistentie (Factor V Leiden), dysfibrinogenemie, factor II G20210A variant of bij een lupus anticoagulans, gedurende 6 weken na een operatie of zolang risicofactor (bv immobilisatie, gipsverband) aanwezig is. Dit advies prevaleert boven onderstaande algemene richtlijnen.

Algemene heelkunde en traumatologie:

Orthopedie:

Neurochirurgie:

Trombose profylaxe bij niet-chirurgische patiënten is geïndiceerd bij:

Tromboseprofylaxe met Nadroparine (Fraxiparine®) s.c.:

Standaard dosis 1 dd 2.850 IE anti-Xa *1 dd 0,3 ml Nadroparine (Fraxiparine®)
> 100 kg: 1 dd 5.700 IE anti-Xa1 dd 0,6 ml Nadroparine (Fraxiparine®)

* Bij zeer hoog tromboserisico (zoals onder andere bij grote oncologische chirurgie buik/thorax/bekken, commandoresecties, radicale cystectomie, pneumonectomie, centrale vaatreconstructies) wordt een hogere dosis nadroparine geadviseerd (1 dd 5.700 IE anti-Xa, 1 dd 0,6 ml Nadroparine (Fraxiparine®)).

Bij langdurige profylaxe kan overwogen worden de nadroparine profylaxe te combineren met een vitamine K antagonist. Nadroparine kan worden gestaakt zodra met de vitamine K antagonist een adequaat niveau van antistolling is bereikt.

Trombocytenaggregatieremmers zijn niet geschikt voor preventie van veneuze trombo-embolie.

Behandeling manifeste veneuze trombo-embolie

Diep veneuze trombose

Tromboflebitis

Bij patiënten met een spontane oppervlakkige tromboflebitis van het been of de arm zonder tekenen van diep veneuze trombose – uitgesloten met compressie echografie - of longembolie wordt behandeling geadviseerd met LMWH in een half therapeutische dosering (nadroparine 5700 E subcutaan 1x per dag bij gewicht onder de 70 kg; nadroparine 7600 E subcutaan 1x per dag bij gewicht van 70-100 kg; nadroparine 9500 E subcutaan 1x per dag bij gewicht boven de 100 kg) gedurende 6 weken, ter preventie van uitbreiding naar een diep veneuze trombose. Voor pijnbestrijding kan een NSAID worden overwogen.

Longembolie

Tabel: Hestia beslisregel

Criterium *
is de patiënt hemodynamisch instabiel?
is trombolyse of embolectomie nodig?
heeft de patiënt ernstige pijn waarvoor intraveneuze pijnmedicatie nodig is?
is zuurstof toediening nodig om de zuurstof saturatie > 90% te houden?
is de longembolie vastgesteld tijdens therapeutische antistollingsbehandeling?
is er een actieve bloeding of hoog risico op bloeding?
is er een medische of sociale reden voor ziekenhuisopname voor langer dan 24 h? (bijvoorbeeld infectie, maligniteit, geen mantelzorg beschikbaar)
is de creatinineklaring lager dan 30 ml/min? §
heeft de patiënt ernstig leverfalen naar het oordeel van de arts?
is de patiënt zwanger?
heeft de patiënt heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) in de voorgeschiedenis?

* Als één of meer van deze vragen met 'ja' beantwoord wordt, komt de patiënt niet in aanmerking voor thuisbehandeling
Volgens deze criteria in combinatie met het oordeel van de arts:
systolische bloeddruk < 100 mmHg en/of hartfrequentie > 100 slagen per minuut; of klinische conditie waarbij opname op de intensive care geïndiceerd is
Gastrointestinale bloeding in de afgelopen 14 dagen, recent herseninfarct (< 4 weken geleden), recente operatie (< 2 weken geleden), stollingsstoornis of trombopenie (trombocyten < 75 x 109/l), ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk > 180 mmHg of diastolische bloeddruk > 110 mmHg)
§ Creatinineklaring berekend met  Cockroft-Gaultformule of MDRD

Ernstige longembolie

Bij ernstige longembolie met circulatiestoornissen (systolische bloeddruk <100 mm Hg) en/of tekenen van orgaanperfusiestoornissen dient intraveneuze ongefractioneerde heparine gegeven te worden in plaats van LMWH. Daarnaast dient fibrinolytische therapie te worden overwogen.

Duur van behandeling

De duur van de behandeling is samengevat in onderstaande tabel. De behandelduur van DVT of longembolie wordt niet bepaald door de mate van resttrombus. Behandel patiënten met VTE, die in aanmerking komen voor continueren van behandeling, met een NOAC/DOAC (in LUMC apixaban) of vitamine K antagonist, waarbij het de voorkeur heeft om de initiële behandeling voort te zetten. Bij apixaban wordt de dosering na 6 maanden aangepast.

Geef bij het continueren van behandeling van VTE orale antistollingstherapie en niet acetylsalicylzuur. Alleen bij een contra-indicatie voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld ernstige bloeding) kan overwogen worden om (langdurig) acetylsalicylzuur te geven, als patiënten geen contra-indicatie voor acetylsalicylzuur hebben.

Tabel: Duur van behandeling

IndicatieStandaard behandelduurAfwegingen
Eerste VTE
- uitgelokt na tijdelijke risicofactor
(bv. na operatie, immobilisatie, vliegreis)
3 maanden  
- niet uitgelokt, zonder tijdelijke risicofactor
('idiopathisch')
minimaal 3 maandencontinueren afhankelijk van bloedingsrisico
 laag bloedingsrisicoonbepaalde tijdjaarlijks bloedingsrisico heroverwegen
  hoog bloedingsrisico3 maanden  
 
Recidief VTE
- uitgelokt na tijdelijke risicofactor1 jaarbij hoog bloedingsrisico ten minste 3 maanden
- niet uitgelokt, zonder tijdelijke risicofactoronbepaalde tijdbij hoog bloedingsrisico ten minste 3 maanden
 
VTE bij maligniteit6 maanden LMWHbij hoog bloedingsrisico ten minste 3 maanden
 zolang er sprake is van actieve maligniteit dan wel chemotherapie of adjuvante behandeling na 6 maanden de antistolling continueren met LMWH of vitamine K antagonist

Antitrombotisch beleid bij patiënten met een familiaire predispositie tot trombose

Acute fase van veneuze trombo-embolie

Geen verschil met patiënten zonder een familiaire predispositie.
Bij antitrombine-deficiëntie dient men alert te zijn op verminderde werkzaamheid van heparine. Bij proteïne C deficiëntie voorzichtig starten met vitamine K antagonist in verband met verhoogd risico op huidnecrose.

Geen VTE doorgemaakt (asymptomatische drager) en bij patiënten die na een doorgemaakte VTE gestaakt zijn met antistolling

Bij elke trombose-bevorderende situatie (post-operatief, trauma, immobilisatie, gipsverband, kraambed) gedurende 6 weken nadroparine 1 dd 0,3 ml s.c. (standaarddosis 2.850 IE anti-Xa).

Bij langdurige profylaxe kan overwogen worden de nadroparine profylaxe te combineren met een vitamine K antagonist. Nadroparine kan gestaakt worden zodra adequaat niveau van antistolling is bereikt.

Intermitterende pneumatische compressie

Intermitterende pneumatische compressie kan als trombose-profylaxe worden toegepast bij patiënten met verhoogd bloedingsrisico en bij patiënten bij wie een bloeding in het operatiegebied desastreus kan zijn.

Vena cava filter

Een vena cava filter kan worden overwogen wanneer er een absolute contra-indicatie bestaat tegen anticoagulantia bij patiënten met veneuze trombo-embolie (afhankelijk van de klinische conditie minder dan 2-4 weken geleden) of wanneer er onder adequate antistollingsbehandeling recidiverende longembolieën optreden.
De voorkeur gaat uit naar een tijdelijk filter, dat weer verwijderd kan worden als de contra-indicatie voor antistolling weer voorbij is. Indien een filter niet verwijderd kan worden, dient antistollingsbehandeling met LMWH of vitamine K antagonist te worden gegeven zodra dit weer veilig is in verband met hoog risico op trombosering van het filter en recidief trombose.


VERWANTE PAGINA'S:
- Centraal veneuze katheter gerelateerde trombose
- Anticoagulantia
- Nieuwe orale anticoagulantia (NOACs)
- Interacties vitamine K antagonisten
- Orale anticonceptie en veneuze trombo-embolie
- Tromboseprofylaxe en antistollingsbehandeling bij zwangeren en fertiliteitspatiënten
- Trombolyse

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer