Recombinant factor VIIa (Novoseven®) bij massaal bloedverlies

Datum laatste herziening: 07-02-2016

Achtergrond

Novoseven® gebruik in LUMC

Richtlijn bij massaal en ongecontroleerd bloedverlies

Stollingsonderzoek

Toepassing Novoseven® in de praktijk

Noodscenario in de OK (situatie LUMC)

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Dit hoofdstuk beschrijft het gebruik van recombinant factor VIIa (Novoseven®) bij massaal en niet te corrigeren bloedverlies zoals is afgesproken binnen het LUMC.

Achtergrond

Geactiveerd recombinant stollingsfactor VIIa (= eptacog α (geactiveerd), Novoseven®) activeert factor X, dat, met factor V als cofactor, protrombine in trombine omzet. Vervolgens zet trombine fibrinogeen om in fibrine. Het exacte werkingsmechanisme van Novoseven® is niet bekend maar de werking neemt sterk toe na complexvorming met weefselfactor. Ook bloedplaatjes zijn belangrijk omdat zij oppervlak bieden waarop stollingsactivatie kan plaatsvinden. Door deze combinatie ontstaat vooral lokaal hemostase op de plaats van vaatwandbeschadiging. Voor de vorming van een hemostatische plug onder invloed van Novoseven® is het dus wel van belang dat de betrokken stollingsfactoren en trombocyten in voldoende mate aanwezig zijn!

Novoseven® is geregistreerd voor het gebruik bij hemofiliepatiënten die remmende antistoffen hebben tegen stollingsfactor VIII of IX. Daarnaast wordt het echter ook off-label gebruikt in andere situaties. Bij bloedingen bij levercirrose en levertransplantaties is het gebruikt met wisselend resultaat, waarbij het gebruik van plasma synergistisch werkt. De werkzaamheid van Novoseven® buiten de geregistreerde indicaties is niet bewezen en het effect bij massaal ongecontroleerd bloedverlies is twijfelachtig. De resultaten van een recent uitgevoerde meta-analyse van alle gerandomiseerde klinische studies bij patienten met 'ongecontroleerde kritische bloedingen' laten echter wel een toename zien van het risico op arteriele trombo-embolische complicaties bij patiënten die recombinant factor VIIa ontvingen in vergelijking met de patiënten die placebo toegediend kregen. Grote terughoudendheid in het gebruik van Novoseven® is dus geboden.

Novoseven® gebruik in LUMC

In het LUMC wordt Novoseven® incidenteel gebruikt in situaties waarin er ongecontroleerd per- of postoperatief bloedverlies is of massaal traumatisch bloedverlies, dat onvoldoende reageert op conventionele maatregelen (zoals onder andere plasma-, trombocyten- en erytrocytentransfusie, antifibrinolytische therapie, DDAVP, of protaminechloride om heparine te neutraliseren). Gezien de onvoldoende bewezen effectiviteit van Novoseven® in deze situaties, het off-label gebruik, en de zeer hoge kosten dient men met het gebruik terughoudend te zijn.

Richtlijn bij massaal en ongecontroleerd bloedverlies

Transfusie vindt plaats conform de CBO richtlijn bloedtransfusie (http://www.internisten.nl/uploads/5L/o7/5Lo7JjmBpOxp5bi4gflK3A/richtlijn_2011_Bloedtransfusie.pdf)

Hierbij wordt voor erytrocytentransfusie gebruik gemaakt van de 4-5-6 flexinorm. Bij massaal perioperatief bloedverlies dreigt ook tekort aan plasma en trombocyten. Het algemene beleid hieromtrent komt heel in het kort neer op het volgende.

Bij 'massaal bloedverlies' kan de eerste 20 - 25% van het bloedvolume dat verloren gaat worden vervangen door bv. cristalloïde of colloïdale vloeistoffen. Bij bloedverlies van meer dan 25% worden erytrocyten gegeven. Regelmatig moet het aantal trombocyten, de protrombinetijd (PT), de APTT en het fibrinogeen gecontroleerd worden. Als de stollingstesten abnormaal (dreigen te) worden, is in een kort tijdsbestek suppletie nodig met behulp van plasma in een dosering van 10 - 15 ml/kg lichaamsgewicht (bij volwassenen twee à drie eenheden). Bij persisterend bloedverlies kan beduidend meer plasma nodig zijn om onderstaande streefwaarden te bereiken. Er dient in het algemeen gestreefd te worden naar:

Wanneer ondanks bovenstaande maatregelen het bloedverlies persisteert, kan het toedienen van Novoseven® overwogen worden. Er dient hierbij sprake te zijn van een situatie van 'met de rug tegen de muur' en een dreigend verbloeden van de patiënt. Het gebruik van Novoseven® is uiteindelijk een klinische indicatiestelling, maar wel uitgaande van een tot dan toe maximaal adequaat uitgevoerd transfusie- en infusiebeleid.

Stollingsonderzoek

Hoewel er zich situaties kunnen voordoen waarin er geen tijd is om op de uitslagen van stollingstesten te wachten, dient voordat Novoseven® wordt toegediend altijd volledig oriënterend stollingsonderzoek te zijn ingezet (APTT, PT, fibrinogeen, trombocytentelling). Ook na toediening van Novoseven® moeten deze bepalingen vervolgd worden. Deze bepalingen zijn nodig om te zorgen dat er ook na toediening van Novoseven® actief aan de correctie van stollingsparameters wordt gewerkt en om achteraf de effectiviteit te kunnen evalueren.

Er is geen stollingstest om het effect van Novoseven® te meten! Het effect wordt afgemeten aan het stoppen van de bloeding. Wel wordt vaak de PT wat korter. Soms wordt de PT direct na het toedienen van Novoseven® zo kort dat er zo vlug een stolsel wordt gevormd, dat de stolautomaat dit niet goed detecteert en een foutieve uitslag geeft van een onstolbare PT!

Toepassing Novoseven® in de praktijk

  1. Voor toediening van Novoseven® altijd overleggen met: in LUMC de dienstdoende consulent Hemostase (pGSM 99230, buiten kantooruren via telefoniste) en in HAGA en Groene Hart Ziekenhuis de dienstdoende Hematoloog. Tevens doorgeven van naam, geboortedatum en patiëntnummer i.v.m. registratie van het gebruik!
  2. Voor toediening volledig oriënterend stollingsonderzoek inzetten (APTT, PT, fibrinogeen, trombocytentelling).
  3. Dosering Novoseven®: 90 µgram (4,5 KIE) per kg lichaamsgewicht in een intraveneuze bolusinjectie in 2 tot 5 minuten, eventueel na 2-3 uur nogmaals te herhalen.
  4. Na toediening van Novoseven® stollingsonderzoek vervolgen voor verdere optimale correctie van stollingsparameters.

Noodscenario in de OK (situatie LUMC)

Er kunnen zich situaties voordoen waarin voor overleg geen tijd is, zoals:

De chirurg en de anesthesioloog kunnen in boven genoemde situaties samen beslissen dat het toedienen van Novoseven het enige redmiddel voor de patiënt is. Hiervoor is een beperkte hoeveelheid (4 doosjes = 8mg) Novoseven aanwezig in het OK-complex (ANC2 locatiecode J04 - 170).

Alvorens de Novoseven toe te dienen wordt een volledig stollingsonderzoek afgenomen. Het spreekt voor zich dat de stolling zoveel als mogelijk is geoptimaliseerd.

Binnen 24 uur na toediening wordt, door de anesthesioloog, een verslag gestuurd naar het hoofd van de afdeling hemostase en de apotheek. Hierin wordt vermeld:

Indien deze beperkte noodvoorraad Novoseven is gebruikt dient dit zo spoedig mogelijk te worden gemeld aan de (dienstdoende) apothekersassistent. De apothekersassistent zorgt ervoor dat de noodvoorraad wordt aangevuld vanuit de spoedkast. Hij/zij kan de Novoseven afgeven aan de leidinggevende van de anesthesiemedewerkers dan wel de oudste van dienst (pGSM 99804).


VERWANTE PAGINA'S:
- Analyse hemostasestoornissen
- Electieve ingrepen en hemostase
- Behandeling bloedingen t.g.v. hemostasestoornissen
- Hemofilie A en B
- Ziekte van Von Willebrand
- Desmopressine (DDAVP, Minrin®, Octostim®)


LINKS IN DEZE PAGINA:
- http://www.internisten.nl/uploads/5L/o7/5Lo7JjmBpOxp5bi4gflK3A/richtlijn_2011_Bloedtransfusie.pdf

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer