IJzerstapeling en -chelatiebehandeling

Datum laatste herziening: 23-07-09

IJzerstapelingsziekten classificatie

Hereditair

Secundair

Anders

Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek

Interpretatie

Leverbiopsie

MRI

Complicaties van ijzerstapeling

Behandeling

1. Flebotomie

2. Thee drinken bij maaltijden (50-90% vermindering van Fe resorptie)

3. Chelatiebehandeling

a. Deferasirox (Exjade)

b. Desferroxamine (desferal)

Verwante pagina's

IJzerstapelingsziekten classificatie

Hereditair

Secundair

Anders

Diagnostiek

Anamnese: vermoeidheid, gewrichtsklachten, klachten bij diabetes mellitus of decompensatio cordis, ijzer intake en verlies, alcoholgebruik, familie.

Lichamelijk onderzoek: huid, cardiale toestand, gewrichten, hepatomegalie, cirrose, endocrinopathieën, testisatrofie.

Laboratoriumonderzoek

Bij verdenking ijzerstapeling (nuchter!):

Interpretatie

In afwezigheid van ontsteking wijzen de volgende waarden op ijzerstapeling:

NB: denk bij aanwezigheid van hereditaire hemochromatose aan familieonderzoek.

Leverbiopsie

Leverbiopsie is zelden nodig om diagnose ijzerstapeling te bevestigen. Bij hereditaire hemochromatose met een ferritine < 1000 is kans op ernstige leverschade < 1%. Bij ferritine boven de 1000 is het leverbiopt de enige manier om de mate leverschade (fibrose / cirrose) te bepalen.

Leverijzer bij leverbiopt (mg/g drooggewicht)

MRI

Met MRI kan op niet invasieve wijze een ijzerbepaling van de lever worden gedaan. Bij homozygote C282Y personen heeft MRI geen meerwaarde. Bij personen met verhoogde ijzerparameters zonder C282Y mutatie, met C282Y/H63D heterozygotie of C282Y heterozygotie is het zinvol om met MRI een ijzerbepaling van de lever te doen. Als er ijzerstapeling wordt gevonden kan verder genetisch onderzoek overwogen worden.

Complicaties van ijzerstapeling

Eventueel additioneel onderzoek uit te voeren bij aangetoonde ernstige ijzerstapeling om orgaanschade aan te tonen:

Behandeling

Doel van behandeling is het bereiken van een negatieve ijzerbalans om zo complicaties van de ijzerstapeling te voorkomen. Bij hereditaire hemochromatose wordt als einddoel een ferritine van < 50 nagestreefd.

Er is gebleken dat levercirrose voornamelijk optreedt bij ferritine waarden hoger dan 1000. Bij behandeling van ijzerstapeling die met veel moeite of problemen gepaard gaat zou dus eventueel een hoger ferritine geaccepteerd kunnen worden.

Bij hereditaire hemochromatose bestaat er een goede correlatie tussen ferritine waarden en de mate van ijzerstapeling. Bij secundaire hemochromatose is deze correlatie veel slechter en vaak onbetrouwbaar. Om met zekerheid de mate van ijzerstapeling vast te stellen is verder onderzoek nodig (leverbiopt, MRI lever).

Overigens is bij thalassemie patiënten gebleken dat een verhoogde kans op cardiale complicaties voornamelijk optreedt bij ferritine waarden boven de 2500. Andere complicaties van ijzerstapeling worden weinig gezien als het ferritine onder de 1000 blijft.

1. Flebotomie

Bij hereditaire hemochromatose en secundaire vormen zonder anemie. Start met frequentie van 1 x/week 500 ml (= 250 mg Fe) onder controle van Ht. Oudere mensen die volume van 500 cc niet verdragen eventueel 250 cc per week en/of NaCl 0.9% teruggeven. Hierna onderhoudsbehandeling 500 ml 1 x per 1 - 3 maanden.

Een alternatief voor de klassieke flebotomie is het verrichten van een isovolemische hemodilutie (IVHD) met een aferese apparaat. Deze techniek heeft als belangrijkste voordelen dat er een grotere hoeveelheid erythrocyten kan worden verwijderd, waardoor minder procedures nodig zijn, en zijn geen hypovolemie-gerelateerde bijwerkingen. Bij een conventionele flebotomie wordt ongeveer 200 ml erythrocyten verwijderd, terwijl dit gemiddeld 400-600 ml is met IVHD.

2. Thee drinken bij maaltijden (50-90% vermindering van Fe resorptie)

3. Chelatiebehandeling

Bij secundaire ijzerstapeling of primaire vorm met anemie.

a. Deferasirox (Exjade)

Dosering: 20 mg/kg per dag p.o. Bij lage behoefte aan ijzerreductie eventueel starten met 10 mg/kg per dag. Dosisaanpassingen: 5 mg/kg per dag, maximale dosis 30 mg/kg per dag.

Tabletten 125, 250 en 500 mg. Innemen op nuchtere maag, maximaal 30 minuten voor maaltijd.

Belangrijke bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, creatinine stijging, proteinurie. Zelden oog en gehoorsproblemen.

Controle: creat, leverfunctie, eiwit urine. Jaarlijks oor en oogtesten.

NB: Nier- en leverfunctie moeten bij aanvang van de therapie wekelijks gecontroleerd worden.

b. Desferroxamine (desferal)

Dosering: 25 - 50 mg/kg per dag in langzaam subcutaan infuus. Maximaal 3 g, oplossing voor toediening 10% in AD (500 mg Desferal in 5 ml AD). In de praktijk wordt het met een pompje 's nachts toegediend gedurende 8 - 12 uur, minstens 5 dagen per week.

NB: het geven van een intraveneuze bolus Desferal bij een bloedtransfusie is zinloos gezien de zeer korte t1/2 van Desferal (enkele minuten).
NB: niet voorschrijven tijdens zwangerschap.
NB: onder speciale omstandigheden kan Desferal intraveneus toegediend worden.

Aanbevolen dosis 50 mg/kg/dag. Duur: 7 dagen. Bij acute cardiomyopathie is behandeling met 100 mg/kg/dag gedurende enkele dagen te overwegen.

Bijwerkingen: lokale irritatie, neuropathie, oogproblemen (cataract, retinale toxiciteit, opticusneuropathie), gehoorschade, groeivertraging bij kinderen, nierfunctiestoornissen, infecties (Yersinia, pneumocystis en mucormycosis).
Bij lokale huidreacties eventueel meer verdund toedienen of 10 mg hydrocortison toevoegen.
Bij koorts en verdenking op infectieus beeld Desferal tijdelijk stoppen. Oog- en gehoorsproblemen zijn in principe omkeerbaar bij tijdig stoppen.

Kans op bijwerkingen treedt vooral op bij hoge therapeutische index (= Desferal dosis in mg/kg gedeeld door de ferritinespiegel). Deze index tijdens therapie proberen onder de 0.025 houden.

FerritineDosis Desferal (mg/kg/dag subcutaan)
> 200040 - 50
150030 - 40
100025
75020
50015

Controle tijdens Desferal gebruik:
Na 3 maanden oogheelkundig onderzoek, na 6 maanden audiologisch onderzoek. Daarna 1 x per jaar.

Dosis: 1 dd 20-30 mg/kg p.o.

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie meestal tijdelijk. Transaminase en creatinine stijging.

Controle: maandelijks leverfunctie, fundosopie en audiologisch onderzoek jaarlijks.


VERWANTE PAGINA'S:
- Anemie
- Hemolytische anemie
- Hemoglobinopathie
- Aplastische anemie
- Paroxysmale nocturne hemoglobinurie (PNH)
- Neutropenie en agranulocytose
- Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
- Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
- Vaginaal bloedverlies bij patiënten met trombocytopenie
- Verkregen hemofagocytair syndroom (macrofagen activatiesyndroom)
- HIV-gerelateerde hematologische afwijkingen
- Transfusiebeleid bij hematologische patiënten

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer