Datum laatste herziening: 23-07-09
Diagnostiek en opvang pijnlijke crisis
Behandeling chronische complicaties
Indicaties voor hydroxyureum behandeling
Transfusiebeleid sikkelcelziekte
Indicaties voor wisseltransfusies (dan wel chronische transfusies)
Rekenformule voor wisselvolume
Infectiepreventie/vaccinatiebeleid
Zie ook www.hemoglobinpathie.nl (richtlijnen landelijke werkgroep hemoglobinopathie behandelaren).
Definitie: Hemoglobinopathieën zijn genetisch bepaalde aandoeningen, waarbij mutaties van de genen, welke coderen voor de α- en/of β-ketens van het hemoglobine, leiden tot een tekort van α- en/of β-ketens (thalassemie) of structurele afwijkingen van het hemoglobine (hemoglobine varianten).
Diagnostiek:
NB: Dragers van een hemoglobinopathie worden veelal gekenmerkt door een lichte verlaging van het Hb, echter een normaal Hb sluit dragerschap zeker niet uit. In geval van thalassemie is veelal sprake van een microcytair bloedbeeld, hetgeen differentiaal diagnostisch moet worden onderscheiden van ijzerdeficiëntie.
Erytropoiese | Thalassemia | Iron deficiency |
---|---|---|
Anemia | Minor to severe | Minor to severe |
MCV (fl) | < 70 | < 80 |
Morphology | Microcytic, hypochromic with prominent targeting | Normal to microcytic, hypochromic and rodcells |
Reticulocyte index | < 2 | < 2 |
Marrow E/G ratio | > 2:1 | 1:1-1:3 |
Serum Iron/TIBC | Increased/normal | Very low/increased |
Percent saturation | > 50 | < 10 |
Marrow Iron stores | Increased | Absent |
Serum ferritin (µg/l) | > 100 | < 12 |
Bilirubin/LDH | Increased | Normal |
Zink protoporphyrin | < 0.4 | > 0.4 |
In diverse landen (Italië, Engeland) wordt screening routinematig toegepast, hetgeen heeft geleid tot een sterke reductie van het aantal patiënten met een homozygote hemoglobinopathie. Het risico op dragerschap van de verschillende mutaties kent grote etnische verschillen, anderzijds toonde een onderzoek in Engeland aan dat bij het alleen testen van 'risico-groepen', o.g.v. etniciteit 20% van de dragers niet wordt geïdentificeerd
Dragerschap diagnostiek is in ieder geval geïndiceerd bij:
Bij zogeheten 'risico-paren' kan prenatale diagnostiek worden aangeboden i.v.v. vlokkentest (10e - 12e wk) of amniocentese (16e wk).
Afhankelijk van de genetische mutatie kan thalassemie zich presenteren als symptoomloze laboratoriumafwijkingen t/m ernstige transfusie-afhankelijke anemie. Het gemeenschappelijke kenmerk is het microcytaire, hypochrome rode bloedbeeld.
NB: Ook dragers hebben verhoogde ijzerabsorptie en zijn 'at risk' voor ijzerstapeling!
Ad 1: Transfusies, foliumzuur 1 dd 5 mg.
Ad 2: Hydroxyureum 1 dd 500 mg gedurende 6 - 8 wk,
Ad 3: Zie bij hemochromatose.
N.B. Bij hypersplenisme, zich vaak uitend in een toename van de transfusiebehoefte, kan een splenectomie worden overwogen met bijbehorende preventie van infecties met gekapselde micro-organismen.
Vele hemoglobinevarianten zijn het gevolg van single aminozuursubstituties in één van de globineketens. Er zijn meer dan 400 hemoglobinevarianten gedefinieerd, waarvan 50% klinisch geen betekenis hebben en de andere 50% veranderingen geeft in O2-affiniteit, of fysische instabiliteit van hemoglobine. De meest voorkomende en meest bekende hemoglobinevariant is HbS, het gevolg van de substitutie van glutaminezuur door valine op positie 6 van de β-keten.
HbAS is een veel voorkomende genetische afwijking, die bij 7 - 8% van de negroïde mensen in Amerika wordt gevonden, en veroorzaakt over het algemeen geen klinische symptomen noch anemie. De frequentie is gerelateerd aan het voorkomen van malaria. Er zijn zeldzame casussen beschreven met crises bij traitpatiënten in situaties van extreme stress, dehydratie en sterke verlaging van de zuurstofsaturatie. De enige frequent beschreven afwijking bij patiënten met trait is self-limiting episodes van pijnloze hematurie (ongeveer 3%). Het rode bloedbeeld is normaal, er is geen sprake van hemolyse en de erytrocyten hebben een normale levensduur. Hb elektroforese toont 40 - 45% HbS.
HbSS, HbSC, HbSE, HbSβ0, HbSOarab en HbSD zijn de meest voorkomende genetische combinaties.
Er ontstaan veelal ziekteverschijnselen vanaf de zesde levensmaand, wanneer het HbF gehalte daalt. De klassieke symptomatologie bestaat uit recidiverende, pijnlijke vaso-occlusieve crises met orgaanschade in diverse organen. De ernst van de sikkelcelziekte is afhankelijk van meerdere factoren: de HbS concentratie, de mate van deoxygenatie en de hoeveelheid HbF. Daarnaast spelen diverse factoren in de microcirculatie een belangrijke rol: geactiveerde leukocyten, trombocyten, geactiveerde, beschadigde endotheelcellen en diverse cytokines en adhesiemoleculen.
Het beleid bij SCD wordt bepaald door:
De volgende crises worden beschreven:
Zie de tabellen voor een overzicht van acute en chronische complicaties.
Chronische complicaties sikkelcelziekte (N.B. Soms met acute exacerbaties) | |||||
---|---|---|---|---|---|
Etiologie/ pathofysiologie | Kliniek | Behandeling | Preventie | ||
Skelet | Arthropathie | ||||
Avasculaire osteonecrose | recidiverende infarcering meer prevalent bij HbSS-alpha-thal | heup en humerus kop meest aangedaan secundaire degeneratieve arthritis | pijnstilling reductie van belasting chirurgie (terughoudend) | ||
Groeistoornissen | BM hyperplasie osteopenie ijzerstapeling GH deficiëntie | transfusie chelatie chelatie | chelatie chelatie | ||
Lever | Hepatitis | viraal autoimmuun | HBsAg/anti-HCV in follow up associatie met artropathie, been ulcera en rash | op indicatie prednison/azathioprine | |
Fibrose/Cirrhose | virale hepatitis/ijzerstapeling | chelatie | chelatie | ||
Renaal | Hyposthenurie | reeds op kinderleeftijd | enuresis nocturna nycturie falende compensatie bij dehydratie! | ||
Tubulaire dysfunctie | gerelateerd aan hyposthenurie | incomplete distale RTA neiging tot hyperkaliaemie! Overschatting GFR | |||
Nierfalen | laag Hb, 5 - 20% van de volwassen HbSS meest: nefrotisch syndroom | proteinurie hypertensie | ACE-remmers, bloeddrukcontrole erytropoietine NSAID's zijn gecontra-indiceerd! | ||
Endocrien | DM, hypogonadisme, hypothyreoidie | ijzerstapeling | chelatie, substitutie | chelatie | |
Pulmonaal | Pulmonale hypertensie | prevalentie 5% etiologie: vasculopathie, chronische hypoxie en hypoventilatie, anemie, trombo-embolisch vrij hemoglobine | luide S2, X-thorax, ECG, ABG echocardiografie hartcatheterisatie: reversibiliteit? | prostacycline i.v. nifedipine, diltiazem coumarine | (wissel)transfusies hydroxyureum |
Oogheelkundig | Non-proliferatief | vaso-occlusie conjunctivaal, retina, iris | meestal geen consequenties voor visus | ||
Proliferatief | neovascularisatie m.n. bij HbSC | bloedingen/ablatio en visusverlies | lasercoagulatie/follow-up oogarts | ||
Cardiovasculair | Hartfalen | gerelateerd aan anemie relatieve hypertensie ijzerstapeling autonome dysfunctie Re falen bij pulmonale hypertensie | (relatie met CVA en nefropathie) plotse hartdood niet zelden | diuretica, anti-hypertensiva voorzichtig transfusie | hydroxyureum chelatie |
Been ulcera | Etiologie? Lokale hypoxie, trauma, infectie laag Hb, laag HbF hoge recidief kans bij ongeveer 20% van de volwassenen bijna nooit bij HbSC | pijn, hyperpigmentatie rondom ulcus cave: osteomyelitis en secundaire infecties | pijnstilling rust wondtoilet zinksulfaat p.o. 3 dd 200 mg evt. antibiotica transfusies (?)(HbS < 50% ?) soms chirurgie | arginine butyraat i.v. hydroxyureum stoppen (?) |
Acute complicaties van sikkelcelziekte | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Complicatie | Epidemiologie pathofysiologie | Risicofactoren | Kliniek | Diagnostiek | Therapie | Preventie | |
Pijnlijke crise | > 70% van de patiënten | infectie dehydratie hypoxie fysieke stress | pijn vaak meerdere locaties zeer wisselend in duur en intensiteit | Hb, WBC diff Reti, LDH ABG kweken radiologisch onderzoek op indicatie | pijnstilling hydratie O2 antibiotica | hydroxyureum (decitabine) (wissel)transfusies | |
CVA | Kinderen ischaemisch | Silent ischemie 13% CVA risico 1½ jaar HbSS > HbSC Vasculopathie | TIA dactylitis (hand-foot S) laag Hb leukocytose | parese, insulten veranderd bewustzijn cognitieve veranderingen | TCD CT MRI/MRA | O2 (wissel)transfusie streef HbS < 30% | TCD > 200 crn/s start (wissel)transfusies HbS < 30% hydroxyureum (?) aggregatieremmers (?) |
Hemorrhagie | multiple aneurysmata AVM, Moyamoya | symptomen van verhoogde intracraniële druk | Angiografie CT | Interventie-radiologie neurochirurgie | |||
Volwassenen | meestal hemorrhagisch CVA | als bij niet HbSS m.n. hypertensie | CT (TCD), duplex carotiden | aggregatieremmers antihypertensiva transfusie? | transfusie? | ||
ACS | Incidentie: 12.8/pat. jaren Mortaliteit: 4-9% hypoxie, hypoventilatie, vetembolieën, infectie (m.n. atypische verwekkers) | HbSS chirurgie/anaesthesie laag HbF | koorts hoest thoracale pijn dyspnoe crepiteren bij ausc. | ABG X-thorax kweken | O2 (wissel)transfusie antibiotica (NB erytromycine) hydratie voorkom hyperventilatie | Grote recidief kans (wisssel)transfusie hydroxyureum | |
SVS | Zeldzaam diffuse vetembolieën t.g.v. massale BM infarcering hoge mortaliteit! | ACS | Multi-orgaan falen neurologische symptomen DIC | (wissel)transfusie | |||
Priapisme | Incidentie 10-40% Med.lft: 12 jaar vaso-occlusie | volle blaas langdurige sexuele activiteit cocaine, psychofarm. alcohol, sildenafil, testosteron | pijnlijke erectie > 4 uur of 'stuttering' korte erecties urologische emergency vaak leidend tot erectiële dysfunctie | pijnstilling hydratie zorgen voor lege blaas binnen 4-6 uur na aanvang aspiratie corpus cavernosum Sedatie (wissel)transfusie Cave S.v.Aspen | 6-12 mnd wisseltransfusie Shunt-operatie hydroxyureum | ||
Milt sequestratie | Kinderen | Meestal tussen 3 mnd en 5e l.j. Incidentie: 10 - 30% Mortaliteit: 12 - 20% Recidiefkans: 50% NB komt ook bij volwassenen voor! | bacteriële/virale infectie laag HbF | acuut begin bleekheid shock pijn en toename buikomvang | RR, pols Hb | Correctie hypovolaemie transfusie | miltpalpatie, educatie splenectomie (wissel)transfusie |
Lever sequestratie | Zeldzaam Grote recidief kans | Acute hematomegalie Hb daling | Leverfuncties Hb CT/echo abdomen | (wissel)transfusie | |||
Acute buik syndroom | ileus icterus | X-BOZ | niets p.o., maaghevel. icc chirurgie (wissel)transfusie, hydratie, O2 | (wissel)transfusie | |||
Aplastische crise | In 70-100% van de gevallen veroorzaakt door parvo B19 (erythema infectiosum, vijfde ziekte) | Anemie-gerelateerde symptomen, koorts, resp./GE verschijnselen huidrash meestal afwezig | Hb, reticulocyten Parvo B19 IgM | Transfusies | Contactbescherming Parvo B19 veilig trf | ||
Cholelithiasis | Vanaf 2e l.j. progressieve prevalentie Op 18 l.j. prevalentie 30% Prevalentie minder bij Afrikanen, a-thalassemie | Sommige antibiotica | koliek, cholecystitis, pancreatitis | leverfuncties echo-abdomen ERCP | Cholecystectomie | ||
Acute renale complicatie hematurie | papilnecrose, li nier > re nier dd. carcinoom, uwi, nierstenen | Ook bij sikkelceltrait | hematurie micro/macro | urinesediment, PA kweek | hydratie, bedrust Bij levensbedreigende bloedingen: anti-fibrinolytica? | angio/chirurgie | |
Hemolytische crise | anemie, icterus | Hb, reti, LDH Foliumzuur/B12 | transfusies | foliumzuur? |
NB : Liever geen pethidine i.v.m. gevaar van insulten
Zie tabel.
Startdosis:
NB: I.g.v. wisseltransfusies of acute transfusie indicaties wordt in de regel een HbS < 30% en een Hb van 6.0 nagestreefd.
Pneumovax iedere 5 jaar
Eenmalig Act-Hib en NeisVac C
Jaarlijks griepvaccinatie
on-demand co-amoxiclav 500/125 mg 4 dd 1
Hoewel een allogene stamceltransplatie vooralsnog de enige curatieve behandeling is, is er bij volwassenen slechts zeer beperkte ervaring. Belangrijke problemen zijn het vinden van een HLA-identieke verwante/onverwante donor, allo-immunisatie t.g.v. frequente transfusies en reeds ontstane orgaanschade. De beslissing om een patiënt te transplanteren wordt vooralsnog op individuele basis afgewogen. Indien tot transplantatie wordt besloten dient een uitgebreide inventarisatie te worden verricht van reeds bestaande orgaanschade. Gezien het relatief grote risico op morbiditeit en mortaliteit ligt een non-myeloablatief transplantatie regime bij volwassenen voor de hand.
VERWANTE PAGINA'S:
- Anemie
- Hemolytische anemie
- Aplastische anemie
- Paroxysmale nocturne hemoglobinurie (PNH)
- Neutropenie en agranulocytose
- Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
- Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
- IJzerstapeling en -chelatiebehandeling
- Verkregen hemofagocytair syndroom (macrofagen activatiesyndroom)
- Transfusiebeleid bij hematologische patiënten
LINKS IN DEZE PAGINA:
- non-myeloablatief transplantatie regime
- www.hemoglobinpathie.nl
© LUMC | Disclaimer