Hemolytische anemie

Datum laatste herziening: 23-07-09

I. Auto-immuun hemolytische anemie

Differentiaal diagnose

Diagnostiek algemeen

Diagnostiek specifiek

Behandeling algemeen

In acute fase

Bloedtransfusie

Behandeling specifiek

A. 'Warme' AIHA (IgG, zeer zelden alleen IgA) ~70%

Indicatie splenectomie

Bij een recidief AIHA na splenectomie of bij een (relatieve) contra-indicatie voor splenectomie (sec WAIHA)

Intraveneus immuunglobuline (IVIG)

B. 'Koude' AIHA (IgM) ~15%

Zeldzame vormen

C. 'Medicament-geassocieerde' AIHA

II. Corpusculaire defecten

Aanvullend onderzoek

Behandeling

III. Extracorpusculaire defecten

Mechanisch (bloeduitstrijk!)

Toxisch

Infectieus (directe Coombstest kan positief zijn)

Eventueel aanvullend onderzoek

Behandeling

Verwante pagina's

Links in deze pagina

I. Auto-immuun hemolytische anemie

AIHA zijn zeldzame aandoeningen (nieuwe gevallen 1-3/100.000/jr); in ca 30% betreft het primaire/idiopathische gevallen, veelal met (sub)acute presentatie.

Differentiaal diagnose

Idiopathische AIHA
Secundaire AIHA, geassocieerd met:

Diagnostiek algemeen

Diagnostiek specifiek

Behandeling algemeen

In acute fase

Bloedtransfusie

Behandeling specifiek

A. 'Warme' AIHA (IgG, zeer zelden alleen IgA) ~70%

Prednisolon: start met 1 mg/kg/dag p.o. gedurende tenminste 3 weken. 90% van de patiënten respondeert binnen 2 weken, 50% al na ± 7 dagen. Bij ernstige acute hemolyse wordt 100 mg prednisolon i.v. à 6 uur geadviseerd tot stabilisatie van het Hb bereikt is. Bij het bereiken van een (sub)normaal Hb wordt de prednison met 10-15 mg/week uitgeslopen naar 30 mg/dag.
Daarna reductie tot 15 mg met 5 mg/week en verder uitsluipen door met 2.5 mg/week te verlagen, regelmatig controleren of hemolyse ontstaat/verergert en uitsluipen vertragen. Slechts < 20-30% van de patiënten bereikt een CR (geen hemolyse, negatieve DAT, zonder therapie).

Indicatie splenectomie
  1. Non-responders na 3 weken prednison bij idiopathische WAIHA
  2. Patiënten met een recidief bij meer dan 30 mg prednison/dag
  3. Patiënten die na 4-6 maanden nog een onderhoudsdosis prednison tussen 10 en 30 mg nodig hebben.

Splenectomie resulteert bij ± 50-60% van de patiënten in een complete remissie, met name bij idiopathische WAIHA (>70%), waarbij alleen of voornamelijk IgG-auto-antistoffen, zonder sterke complement activatie, aanwezig zijn. Secundaire WAIHA heeft een geringer CR (< 50%).

Bij een recidief AIHA na splenectomie of bij een (relatieve) contra-indicatie voor splenectomie (sec WAIHA)
  1. Prednison: hervatten (in geval van recidief na splenectomie), evt. 6 cycli Dexamethason 40 mg gedurende 4 dagen, elke 4 weken
  2. Rituximab (anti-CD20): 375 mg/m2 wekelijks, 2-4 x, het effect houdt meestal 6-12 maanden aan
  3. Azathioprine: initiële dosering 2 - 2.5 mg/kg/dag geeft een verbetering bij 30 - 80%. Na instellen de dosering verlagen (1 - 2 mg/kg/dag) op geleide van het aantal leukocyten (streefwaarde 3 - 4 x 109/l). Tenminste 12 weken toedienen.

    Indicaties:

Voor patiënten, resistent voor bovengenoemde therapie zijn er in willekeurige volgorde en afhankelijk van de ernst van de hemolyse de volgende suggesties:

Intraveneus immuunglobuline (IVIG)

Dosering: 2 g/kg, verdeeld over 2 tot 5 dagen

De therapie respons op intraveneus immuunglobuline, IVIG 4 g/kg totaal, verdeeld over 4 - 5 dagen is ± 40%, het interval tot respons is 1 - 2 weken, het effect is tijdelijk, circa 3 weken (getallen gebaseerd op enkele grotere case series). Alleen geïndiceerd als ondersteunende therapie bv,

B. 'Koude' AIHA (IgM) ~15%

De chronische anemie is meestal mild, maar moeilijk behandelbaar. Conservatieve maatregelen zijn gericht op een Hb > 5.5 mmol/l:

Bij chronische koude hemolytische anemie al of niet met een paraproteïne is eerste keus rituximab (375 mg/m2/wk, 2 - 4 x), eventueel als onderhoudsdosis (cyclus om de 4 - 8 weken); > 50% komt in (tijdelijke) CR of PR.
Bij chronische koude hemolytische anemie met onderliggende CD20+ lymfoproliferatieve aandoening: rituximab (375 mg/m2/wk x 4), gecombineerd met Chloorambucil, CVP of fludarabine.

Bij ernstig persisterende hemolyse kan 500 mg cyclofosfamide i.v. en 500 - 1000 mg methylprednisolon i.v. op dag 1, 2 en 4 overwogen worden.

De acute post-infectieuze koude hemolytische anemie is meestal monofasisch en behoeft uitsluitend ondersteunende therapie, bestaande uit transfusie, rehydratie en alkaliniseren. Bij ernstige vormen 500 - 1000 mg methylprednisolon i.v., evt. 2x herhalen.

Zeldzame vormen

Zeldzame combinaties van auto-antistoffen: In de serie van 2.400 Nederlandse patiënten met AIHA werden de volgende incidenties beschreven: Complete warme hemolysinen (< 0.2%), al of niet in combinatie met incomplete warmte hemolysinen (3%); bifasische hemolysinen (2.5%) en combinaties van warme én koude antistoffen (0.5%). Deze zeldzame (combinaties van) auto-antistoffen veroorzaken in het algemeen ernstige hemolyse, zijn therapie-resistent en hebben een hoge mortaliteit.

C. 'Medicament-geassocieerde' AIHA

Vele medicamenten (oa.cefalosporines, penicilline, diclofenac) kunnen medicament-afhankelijke antistoffen induceren, meestal ontstaat een positieve DAT (Coombstest) zonder erytrocyten afbraak, echter via verschillende mechanismen kan zowel milde extravasculaire als foudryante intravasculaire hemolyse optreden. Behandeling bestaat uit staken medicament en ondersteunende therapie met transfusie en hydratie. Sommige medicamenten induceren auto-antistoffen. Patiënten met CLL ontwikkelen in 5-20%, soms letaal, AIHA of Evans syndroom na fludarabine. Behandelen als AIHA (vaak is bij CLL de Coombstest negatief). Het risico op AIHA met combinatietherapie (fludarabine, cyclophosphamide en rituximab) zou niet verhoogd zijn en zelfs pre-existente AIHA zou hiervoor geen contra-indicatie vormen.

II. Corpusculaire defecten

Aanvullend onderzoek

Behandeling

Er is een Nederlandse werkgroep erfelijke erytrocytaire afwijkingen en een werkgroep Hb-pathie die richtlijnen voorschrijft.

III. Extracorpusculaire defecten

Mechanisch (bloeduitstrijk!)

Toxisch

Infectieus (directe Coombstest kan positief zijn)

Eventueel aanvullend onderzoek

Behandeling

Meestal uitsluitend ondersteunend. Sommige aandoeningen (micro-angiopathieën, VHS, malaria) vereisen veelal acute en gerichte behandeling van de hemolyse.


VERWANTE PAGINA'S:
- Anemie
- Hemoglobinopathie
- Aplastische anemie
- Paroxysmale nocturne hemoglobinurie (PNH)
- Neutropenie en agranulocytose
- Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
- Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
- IJzerstapeling en -chelatiebehandeling
- Verkregen hemofagocytair syndroom (macrofagen activatiesyndroom)
- Transfusiebeleid bij hematologische patiënten


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Hemoglobinopathie
- Paroxysmale nocturne hemoglobinurie (PNH)

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer