Anemie

Datum laatste herziening: 23-07-09

Indeling

I. Microcytaire anemie (MCV < 80 fl)

II. Normocytaire anemie (MCV 80 - 100 fl)

III. Macrocytaire anemie (MCV > 100 fl)

Algemeen onderzoek

Grote beelden

1. IJzergebreksanemie

Laboratoriumonderzoek

Stap 1. Verder onderzoek of proefbehandeling met ijzer

Stap 2. Analyse coeliakie en H. pylori dragerschap

Behandeling ijzertekort

1. Oraal

2. Parenteraal

2. Anemie bij chronische ziekte

Laboratoriumonderzoek

Therapie

3. Megaloblastaire anemie

Laboratoriumonderzoek

Anamnese

Aanvullend onderzoek

Verlaagd vit B12

Verlaagd foliumzuur

Differentiaal diagnose

Vit B12 deficiëntie

Verminderde intake

Maag

Malabsorptie in dunne darm

Folumzuurdeficiëntie

Verminderde intake

Malabsorptie

Toegenomen verbruik

Verminderde hepatische opslag

Behandeling pernicieuze anemie

Behandeling foliumzuurdeficiëntie

Verwante pagina's

Indeling

I. Microcytaire anemie (MCV < 80 fl)

II. Normocytaire anemie (MCV 80 - 100 fl)

III. Macrocytaire anemie (MCV > 100 fl)

Algemeen onderzoek

In eerste instantie bloedbeeld met bloeduitstrijk, MCV, MCH, MCHC, reticulocyten*.

Overig onderzoek afhankelijk van uitslagen:

* Reticulocyten moeten voor de hematocriet gecorrigeerd worden: reticulocyt index:

Grote beelden

1. IJzergebreksanemie

Laboratoriumonderzoek

Hb ↓, MCV ↓, reticulocyten ↓
Fe ↓, Ferritine ↓, LYBC ↑, Fe saturatie ↓
zpp ↑, soluble-transferrine receptor (sTfR) ↑

Normaal'Latente' ijzer-depletieIJzertekort in erytropoieseFerriprieve anemie
BM ijzerkleuring+++0/+00
Ferritine (µg/l)> 30/10*≥ 30/10**< 30/10<<30/10
Transferrine saturatie (%)3530< 30< 20
sTfR (mg/l)< 86 - 9> 9> 9
ZPP (mmol/mol Hb)< 0.40< 0.40> 0.40>> 0.40
HbNNN
MCVNNN< 80
* man/vrouw

Als er alleen sprake is van een ijzergebreksanemie is de diagnose meestal goed te stellen. Problemen ontstaan als er tevens sprake is van een ontsteking of maligniteit die ervoor zorgt dat het ferritine verhoogd wordt. Het meebepalen van een sTfR en CRP kan helpen. Het ferritine is betrouwbaar bij een CRP onder de 30 mg/l, terwijl de concentratie van de sTfR niet beïnvloed wordt door ontstekingsprocessen. Bij anemische patiënten met een ferritine > 30 en een CRP > 30 wijst een verhoogd sTfR op een bijkomend ijzergebrek.

IJzergebreksanemie is een symptoom, geen ziekte. Verder onderzoek moet eventueel plaatsvinden om de oorzaak van het ijzergebrek op te sporen. De volgende aanpak kan hiervoor gebruikt worden:

Stap 1. Verder onderzoek of proefbehandeling met ijzer
Stap 2. Analyse coeliakie en H. pylori dragerschap

IJzergebreksanemie refractair voor ijzerbehandeling wordt gezien bij patiënten met coeliakie en bij patiënten met chronische H. pylori infectie (vaak gecombineerd met atrofische gastritis en hypergastrinemie).
Patiënten bij wie de proefbehandeling met ijzer geen effect heeft en patiënten waar bij analyse geen gynaecologische of gastrointestinale afwijkingen zijn gevonden kunnen gescreend worden voor coeliakie en H. pylori dragerschap (anti-endomysium en anti-gliadine antilichamen, H. pylori antilichamen/urease ademtest). Bij positiviteit kan een glutenvrij dieet of H. pylori eradicatie geprobeerd worden.

Behandeling ijzertekort

1. Oraal

Bij voorkeur ferrofumaraat 3 dd 200 mg.
Evt. ferrogluconaat drank FNA 3 dd 6 ml.

NB: Tannine (thee) en granen verlagen de opname van ijzer, de beste opname is uit haem-gebonden Fe (vlees).

2. Parenteraal

Bij voorkeur intraveneus: Venofer (20 mg/ml, ampullen van 5 ml). Per keer 1 tot 3 ampullen, maximaal 2 tot 3 x per week.
Iedere ampul (= 100 mg) wordt verdund in 100 ml NaCl 0.9%. Bij eerste keer een testdosis van 25 - 50 mg geven, bij uitblijven van allergische bijwerkingen na 15 minuten rest geven. Inloopsnelheid van het infuus: 200 ml in tenminste 30 min, 300 ml in tenminste 1.5 uur.
Het aantal keren dat patiënt parenteraal een dosis moet krijgen wordt bepaald door de respons en het totale tekort.

IJzertekort (mg): lichaamsgewicht (kg) x (streef Hb - huidig Hb (mmol/l)) x 3.6 + 500

2. Anemie bij chronische ziekte

Laboratoriumonderzoek

Hb ↓, MCV -/↓, reticulocyten -/↓
Fe ↓, Ferritine -/↑, LYBC -/↓, soluble-transferrine receptor (sTfR) ↓

Bij een chronische aandoening (ontsteking of maligne proces, meestal > 2 maanden) kan een anemie ontstaan met verlaagd serum Fe bij voldoende weefsel ijzer (normaal of verhoogd ferritine).

Therapie

Behandeling onderliggend lijden.

3. Megaloblastaire anemie

Laboratoriumonderzoek

Hb ↓, MCV ↑ (vaak > 110), leuko- en trombopenie
LDH ↑/↑↑, bili ↑, reti ↓

Bloeduitstrijk: indien er hypersegmentatie van de granulocyten aanwezig is (> 5 lobben in > 4 % van granulocyten) is er sprake van megaloblastaire hematopoiese.
Vit B12, foliumzuur, homocysteine en methylmalonzuur.
Beenmergonderzoek: alleen geïndiceerd indien in eerste laboratoriumonderzoek niet alle tekenen van een megaloblastaire aanmaak te vinden zijn.

Anamnese

Patiënten kunnen slechts minimale symptomen hebben of een uitgebreid beeld met anorexia, glossitis, moeheid en andere tekenen van anemie. Bij een gedeelte van de patiënten met vit B12 deficiëntie, maar niet bij foliumzuur deficiëntie, treden neurologische afwijkingen op (perifere neuropathie, subacute gecombineerde strengziekte, dementie).

Aanvullend onderzoek

Bij aangetoonde vit B12 of foliumzuur deficiëntie staat het verdere onderzoek in het teken de oorzaak van deze deficiënties op te sporen (zie uitgebreide differentiaal diagnose). In de analyse van vit B12 deficiëntie werd de Schilling test gebruikt om te kunnen differentiëren tussen een intrinsic factor (IF) tekort bij pernicieuze anemie (PA)/maagproblematiek en malabsorptie afwijkingen in de dunne darm. Vanwege BSE is IF echter niet meer verkrijgbaar. De diagnose van pernicieuze anemie is hierdoor grotendeels afhankelijk van antilichaam testen. Eventueel kan er om meer duidelijkheid te verkrijgen een maagbiopsie gedaan worden.

Verlaagd vit B12

Antilichamen tegen IF: bij 70% van patiënten, niet bij normalen.
Antilichamen tegen pariëtale cellen: bij 90% van patiënten, bij 5% van normalen.
De aanwezigheid van antilichamen tegen IF is zo goed als bewijzend voor PA.

Verlaagd foliumzuur

Een sterk verlaagd serum foliumzuur is bewijzend voor een deficiëntie. Een licht verlaagd foliumzuur (ongeveer 3 - 5 ng/ml, waarden wisselen per laboratorium) is dit niet.

NB: Bij foliumzuur deficiëntie dient er onderzoek naar andere deficiënties en malabsorptie gedaan te worden.
NB: Bij een foliumzuur deficiëntie kan vit B12 licht verlaagd zijn.
NB: Bij vit B12 deficiëntie zijn zowel homocysteine als methylmalonzuur verhoogd, bij foliumzuur deficiëntie alleen homocysteine.
NB: Bij ouderen wordt vit B12 deficiëntie gezien met daarbij laag normale spiegels van vit B12 (150 - 200 pg/ml); meestal is bij deze patiënten het methylmalonzuur en homocysteine verhoogd als teken van een vit B12 tekort.
NB: Het risico op maag- en slokdarmkanker is bij PA ongeveer 3 x verhoogd, bij enige verdenking gastroscopie.
NB: Bij bewezen PA is er een verhoogde kans op andere auto-immuun endocrinopathieën (hypothyreoïdie, DM). Het is te overwegen om anti-schildklier antistoffen te bepalen.

Differentiaal diagnose

Vit B12 deficiëntie

Verminderde intake

Alleen bij absolute veganisten

Maag

Malabsorptie in dunne darm

Folumzuurdeficiëntie

Verminderde intake

Malabsorptie

Toegenomen verbruik

Verminderde hepatische opslag

Behandeling pernicieuze anemie

Vit B12 (hydroxocobalamine) 1 mg i.m. 3 x/week gedurende 3 weken, daarna 1 x/2 maanden levenslang.

NB: Behandeling met orale toediening van cyanocobalamine kan even effectief zijn. Hoge doses vit B12 oraal kunnen zonder IF voldoende resorptie geven. Onduidelijk is of dit ook werkt bij malabsorptie ziekten. Dosering: 1 mg/dag gedurende 10 dagen, daarna 1 mg/week gedurende 4 weken, daarna 1 mg/maand. Eventueel ook aanhoudend 1 mg/dag.

Behandeling foliumzuurdeficiëntie

1 dd 5 mg foliumzuur p.o. Als op klinische gronden direct begonnen moet worden met therapie en de uitslagen van foliumzuur en vit B12 nog niet bekend zijn: combinatie van vit B12 en foliumzuur geven.

NB: In acute fase kan hypokaliemie optreden, regelmatig kaliumcontrole.
NB: Door enorme aanmaak kan er een ijzertekort ontstaan.
NB: Geen transfusies, tenzij angineuze klachten. Dan uiterst voorzichtig i.v.m. gevaar voor decompensatie
NB: Respons op therapie moet gevolgd worden: op dag 4 en 5 hoort een reticulocyten crise plaats te vinden, bij trombopenie is er na een week een trombocytose te zien.


VERWANTE PAGINA'S:
- Hemolytische anemie
- Hemoglobinopathie
- Aplastische anemie
- Paroxysmale nocturne hemoglobinurie (PNH)
- Neutropenie en agranulocytose
- Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
- Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
- IJzerstapeling en -chelatiebehandeling
- Verkregen hemofagocytair syndroom (macrofagen activatiesyndroom)
- Transfusiebeleid bij hematologische patiënten

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© LUMC  |   Disclaimer