Systemische mastocytose
Datum laatste herziening: 05-01-07
Definitie
Clonale proliferatie van mestcellen in de huid (urticaria pigmentosa) en/of de interne organen (beenmerg, lever, milt, darm en lymfklieren). Bij de meerderheid van de patiënten is sprake van een puntmutatie in de c-kit stamcel receptor op de mestcellen (Asp-816-Val).
De diagnose systemische mastocytose wordt gesteld bij 1 major en 1 minor criterium, of – in de afwezigheid van een major criterium – bij 3 minor criteria (1).
Major criterium:
Twee of meer infiltraten van mestcellen (> 15 cellen dicht op elkaar) vastgesteld in beenmergbiopten en/of biopten van andere extracutane organen met behulp van een tryptase kleuring van de mestcellen.
Minor criteria:
- > 25% van de mestcellen is spoelvormig in biopt of aspiraat van beenmerg of ander weefsel.
- C-kit puntmutatie op codon 816 in beenmerg of bloed of andere extracutane organen.
- Flowcytometrie of immunohistochemie: CD117 (c-kit receptor) sterk positieve cellen met co-expressie van CD2 en/of CD25.
- Serum tryptase > 20 ng/ml.
Diagnostiek
- Bloedbeeld, chemie, albumine, serum tryptase.
- Beenmergaspiraat en biopt, inclusief flowcytometrie, cytogenetica, c-kit analyse op D816V mutatie, PDGRA rearrangement.
- C-kit analyse bloed (uitsluitend als beenmerg c-kit analyse niet mogelijk is).
- Urine uitscheiding methylhistamine en methylimidazolazijnzuur (MIMA): portie 2e nuchtere ochtendurine (portie na uitplassen nachturine tijdens nuchter blijven).
- Echo abdomen of CT abdomen.
- Botdichtheidsmeting, zonodig skeletfoto's.
- Op indicatie andere beeldvorming of endoscopie (maag/darm, botten, etc.).
- Consult dermatologie, gericht op onderzoek teken van Darier; bij verdachte laesie biopt; documentatie urticaria pigmentosa volgens SCORMA-lijst.
WHO-classificatie systemische mastocytose
| Categorie | Vereiste criteria |
|---|
| Cutane mastocytose | Uitsluitend huidlesies, negatief beenmerg, normaal serum tryptase |
| Indolente systemische mastocytose | Meestal huidlesies; beenmerg < 20% mestcellen in uitstrijk; geen criteria voor geassocieerde hematologische aandoening; geen criteria voor agressieve mastocytose. Serum tryptase verhoogd; lever/milt/lymfklieren soms vergroot. |
| Systemische mastocytose met een geassocieerde clonale hematologische aandoening (AHNMD) | Naast criteria voor systemische mastocytose eveneens (niet mestcelgerelateerde) MDS, AML, NHL of myeloproliferatief beeld. |
| Agressieve systemische mastocytose | Naast criteria voor systemische mastocytose één of meer van de volgende afwijkingen:
- Cytopenie (WBC < 1.0; Hb < 6.2; trombo < 100)
- Hepatomegalie met leverfunctiestoornissen, ascites en/of portale hypertensie
- Botaantasting met grote osteolytische haarden en/of pathologische fracturen
- Splenomegalie met hypersplenisme
- Malabsorptie met gewichtsverlies t.g.v. tr. dg. Mestcelinfiltratie
|
| Mestcelleukemie | Systemische mastocytose met in het beenmergaspiraat > 20% mestcellen en/of in het bloed > 10% afwijkende mestcellen; in het beenmergbiopt diffuse infiltratie met atypische, immature mestcellen. |
Therapie
Preventie van anafylactische anafylactoide reacties
Een belangrijk deel van het beleid bij patiënten met systemische mastocytose moet gericht zijn op het vermijden van mediator-gerelateerde complicaties.
- Absoluut vermijden van allergeen/uitlokkende factor, indien bekend.
- Absoluut vermijden van alcohol, aspirine, NSAID's, codeïne, opiaten, polymyxine B, en i.v. röntgencontraststoffen en MRI-contrastmedia, tenzij bij (recent) gebleken tolerantie.
- 2 x Epipen®.
- H1 + H2 blokker in maximale dosering.
- Aspirine of NSAID in hoge dosering (op indicatie: bijv. hoge frequentie aanvallen en onvoldoende effect van H1 + H2 blokkade; alleen te starten in zeer lage en langzaam opklimmende dosering onder nauwkeurige bewaking van de circulatie).
- Hyposensibilisatie bij wespen- of bijengifallergie: zeer controversieel gezien grote risico's.
Symptomatische therapie
H1 en H2 blokkers beide zo nodig in hoge doses, en indien geïndiceerd (ook bij mannen!) osteoporosepreventie.
- H1 blokkers: antihistaminica: in feite zijn alle antihistaminica geschikt, en wordt de keuze bepaald door het bijwerkingenprofiel. Desloratadine (Aerius; 1-2 dd 5 mg), levocetirizine 5 mg 1-2 dd; fexofenadine 180 mg 1 dd zijn de enige die momenteel vergoed worden.
- H2 blokkers: ranitidine (Zantac) 2 dd 300 mg.
- Bij specifieke klachten van de tractus digestivus (misselijkheid, diarree) cromoglicinezuur (Nalcrom; 3-4 dd 200 tot 800 mg voor elke maaltijd; 10 ml ampullen laten drinken van 20 mg/ml).
- Aspirine bij opvliegers, tachycardie of flauwvallen; CAVE ernstige anafylaxie bij aspirinegebruik. Alleen starten onder bewaking.
- Voldoende vitamine D vorming of inname.
- Voldoende calciuminname (Calcichew-D3).
- Recept voor 2 x Epipen meegeven + instructie laten geven.
Mestcel eradicatie therapie
1. Interferon-alfa + prednison
- Dag 1-2: prednison 2 x per dag 15 mg.
- Dag 3: opname of ambulante observatie regelen (waakinfuus, noodset klaar); prednison 2 x per dag 15 mg + INF-alfa 0,5 miljoen E s.c.
- Dag 4 e.v.: prednison 2 x per dag 15 mg + INF ophogen, per dag 0,5 miljoen er bij tot uiteindelijk circa 3 miljoen eenheden dagelijks. Als geen allergische reacties, IFN verder poliklinisch ophogen, bij voorkeur voor de nacht toedienen in combinatie met paracetamol. Bij intolerantie (bloedbeeld, flu-like symptoms) frequentie minderen naar 3 x per week 3 miljoen eenheden.
- Week 3 e.v.: IFN 3 miljoen E per dag, of minder (zie boven); prednison minderen op geleide klachten tot dagelijks 7,5-10 mg, in 1 ochtenddosis. Als tolerantie IFN goed is, overwegen de dagdosering om te zetten in PegIntron wekelijks (9 MIU komt overeen met circa 1 microgram/kg PegIntron).
- Maand 3: beleid evalueren, responsmetingen. Responsen kunnen zeer langzaam optreden. Duur behandeling minstens 12 tot 24 maanden nodig. Als na 6 maanden nog geen enkele verbetering: stoppen. Beleid en dosis af laten hangen van bijwerkingen en respons; als goede tolerantie en goede respons, IFN continueren in zo laag mogelijke dosis (2-3 x per week 1,5 MIU).
NB. Interferon heeft bij dit type patiënten soms een sterk beenmergsuppressieve werking. Frequent controles bloedbeeld, en aanpassingen van de dosering zijn vereist.
2. Imatinib
De karakteristieke mutatie (D816V) verhindert binding van imatinib aan de c-kit receptor. Desondanks lijkt het middel soms enige effectiviteit te tonen, afgemeten aan klachten en daling van serum tryptase.
De combinatie van mastocytose met hypereosinofilie, waarbij sprake is van de FIP1L1-PDGFRalfa fusie dient wel met imatinib behandeld te worden, w.s. in een dosering van 100 mg per dag.
3. Cladribine (14, 15)
- Cladribine 0,13 mg/kg in 2 uur infuus, dag 1-5.
- Premedicatie met clemastine (Tavegil®) 2 mg i.v. en prednisolon 25 i.v., toe te dienen bij elke infuusdag.
- Herhalen tot maximaal 6 kuren; interval minstens 4-6 weken, bij voorkeur 6-8 weken.
- PAD, PCP en schimmel profylaxe met cotrimoxazol en fluconazol is vereist tot herstel van de CD4 count (> 200 x 106/ml). Zonodig ook toepassing van valaciclovir overwegen. Bloedproducten dienen bestraald te worden tot 6 maanden na de laatste cladribine gift.
Acute behandeling van anafylactoïde reactie
- Oorzaak verwijderen (bijv. infuus met uitlokkende stof stoppen).
- Clemastine (Tavegil®) 2 mg i.v.
- Adrenaline bij levensbedreigende situatie zoals shock, glottisoedeem, ernstige dyspnoe of snelle opeenvolging van klachten, anders kan worden volstaan met clemastine i.v.
- Intramusculair (ampul van 1 mg/ml = 1:1.000) 0,01 mg/kg i.m. Begin met 0,3 ml, en herhaal zo nodig.
- Intraveneus (1 mg/ml verdunnen met NaCl 0,9% tot 10 ml = 1:10.000), begin met 0,1 ml langzaam i.v. in circa 6 minuten op geleide pols en bloeddruk onder monitor bewaking, cave arrythmieën.
- Prednison 1 mg/kg i.m. of i.v.
Preventie van anafylactoïde reacties bij narcose
Preoperatief dag vóór OK:
- Prednisolon i.v., bolus 2 mg/kg, en vervolgens 1 mg/kg inlopen tot aan de OK.
- Clemastine (Tavegil®) 2 dd 2 mg i.v.; alternatief als oraal mogelijk is hetzelfde middel, of een niet sederend antihistaminicum zoals levocetirizine: 5 mg 2 dd; cetirizine 10 mg 2 dd.
Peroperatief:
- Isofluraan
- Adrenaline bij de hand houden
Postoperatief:
- Paracetamol
- Aspirine, NSAID's, codeïne, opiaten, atropine, polymyxine B en procaïne (cave mondbaden, oordruppels, neuszalven) gecontraindiceerd, tenzij nog recent gebruikt zonder bijwerkingen reactie.
Preventie van anafylactoïde reacties bij röntgencontrast- of MRI-contrastmedia
Tijdschema:
- 13 uur tevoren: 50 mg prednison p.o.
- 7 uur tevoren: 50 mg prednison p.o.
- 1 uur tevoren: 50 mg prednison + clemastine (Tavegil®) 2 mg p.o.
- 0 uur: i.v. toediening van röntgencontrast of MRI-contraststof
Bij onverwachte spoedreactie: 500 mg hydrocortison i.v. en 2 mg clemastine (Tavegil®) i.v.
